一、什么是骨质疏松？

    骨质疏松症是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而特别容易引起骨折，即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也可能会发生骨折。

    二、骨质疏松是如何发生的？

    骨的生长代谢是由旧骨破坏（骨吸收）和新骨形成（骨形成）两方面组成，正常情况下，在儿童时期，骨形成>骨吸收，骨质增加，骨骼增长；青年期，骨形成>骨吸收，骨骼更健康，骨量达峰值；在这之后，骨形成=骨吸收，骨量维持在较高水平；女性40岁后、男性50岁后，骨形成<骨吸收，骨量开始减少，当骨吸收速度大于骨形成的速度，就会引起骨量的大量丢失，最终会导致骨质疏松，严重时发生骨折。

    三、骨质疏松有哪些特点？

    它可以是一种无症状疾病。一个老人身高缩短超过3cm，可以无任何不适，甚至已存在多发骨折也可浑然不知。针对骨质疏松悄然发生这一特点，人们将它形象地称为“健康扒手”，有的人甚至称其为“寂静杀手”。待感觉骨骼疼痛、关节疼痛、活动受限或出现驼背、骨折等症状时，此时其实骨质疏松症已经进入了中晚期。

    特点1、成因多

    1.内分泌因素：

    性激素：女性病人由于雌激素缺乏造成骨质疏松。男性则为性功能减退所致睾酮水平下降引起的。

    血降钙素水平的降低可能是女性易患骨质疏松的原因之一。

    1，25-（OH2）D3生成减少，血钙降低，进而刺激甲状腺激素分泌。一般认为老年人的骨质疏松和甲状腺功能亢进有关。

    2.遗传因素 :

    骨质疏松症以白人尤其是北欧人种多见，其次为亚洲人，而黑人少见。骨密度为诊断骨质疏松症的重要指标，骨密度值主要决定于遗传因素，其次受环境因素的影响。

    3.营养因素:

    已经发现青少年时钙的摄入与成年时的骨量峰直接相关。钙的缺乏导致PTH分泌和骨吸收增加，低钙饮食者易发生骨质疏松。维生素D的缺乏导致骨基质的矿化受损，可出现骨质软化症。长期蛋白质缺乏造成骨机制蛋白合成不足，导致新骨生成落后，如同时有钙缺乏，骨质疏松则加快出现。维生素C是骨基质羟脯氨酸合成中不可缺少的，能保持骨基质的正常生长和维持骨细胞产生足量的碱性磷酸酶，如缺乏维生素C则可使骨基质合成减少。

    4.废用因素: 

    肌肉对骨组织产生机械力的影响，肌肉发达骨骼强壮，则骨密度值高。由于老年人活动减少，使肌肉强度减弱、机械刺激少、骨量减少，同时肌肉强度的减弱和协调障碍使老年人较易摔跤，伴有骨量减少时则易发生骨折。老年人患有脑卒中等疾病后长期卧床不活动，因废用因素导致骨量丢失，容易出现骨质疏松。

    5.药物及疾病 ：

    如苯妥英钠、苯巴比妥以及卡马西平，引起治疗相关的维生素D缺乏，以及肠道钙的吸收障碍，并且继发甲状旁腺功能亢进。过度使用包括铝制剂在内的制酸剂，能抑制磷酸盐的吸收以及导致骨矿物质的分解。

    骨质疏松症药物因素

    糖皮质激素能直接抑制骨形成，降低肠道对钙的吸收，增加肾脏对钙的排泄，继发甲状旁腺功能障碍，以及性激素的产生。长期使用肝素会出现骨质疏松，具体机制未明。化疗药，如环孢素A，已证明能增加啮齿类动物的骨更新。

    肿瘤，尤其是多发性骨髓瘤的肿瘤细胞产生的细胞因子能激活破骨细胞，以及儿童或青少年的白血病和淋巴瘤，后者的骨质疏松常是局限性的。珠蛋白生成障碍性贫血，源于骨髓过度增生以及骨小梁连接处变薄，这类患者中还会出现继发性腺功能减退症。

    6.其他因素：

    酗酒对骨有直接毒性作用。

    吸烟能增加肝脏对雌激素的代谢以及对骨的直接作用，另外还能造成体重下降并致提前绝经。

长期的大强度运动可导致特发性骨质疏松症。

    激素：生理情况下激素的起伏对骨量也有较大的影响。如怀孕、哺乳，绝经

      ? 除了遗传(民族)、地区等因素外，骨量主要决定于营养、运动和激素三方面。

      ? 疾病：如内分泌疾病有甲状腺、肾上腺和糖尿病等疾病

      ? 遗传：父母有骨质疏松者，其子女骨质疏松发病率高，且发病时间提前

      ? 营养：骨形成需要蛋白质和钙等物质，特别要提的是年轻妇女减肥，不当减肥可造成多方面的影响，如神经性厌食，内分泌性失调所致闭经等。

    哪些药物长期服用可能引起骨质疏松?

      ? 糖皮质激素：强的松、地塞米松、可的松等；

      ? 抗癫痫药物：苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠等；

      ? 抗胃溃疡的制酸剂：胃达喜、胃舒平、雷尼替丁、泰胃美等；

      ? 甲状腺素：加衡、优甲乐等；

      ? 其他：抗痔疮药、抗肿瘤药、利尿剂、肝素等。

    骨质疏松分类 ：

    第一类为原发性骨质疏松症，占绝大多数，其中包括两个亚型，Ⅰ型是绝经后骨质疏松症 ，Ⅱ型是老年性骨质疏松症；

    第二类为继发性骨质疏松症，这类的骨质疏松当去除诱因（其他疾病或药物等因素）后，骨质疏松症可以明显改善；

    第三类为特发性骨质疏松症，主要有以下三种情况：特发性幼年骨质疏松；妊娠哺乳期骨质疏松；特发性成年骨质疏松。

    特点2  发病率高

      ? 目前全世界约2亿人患有骨质疏松；

      ? 目前我国约1亿人患有骨质疏松，骨量减少者约2亿人；

      ? 其发病率已跃居常见病、多发病的第七位。骨质疏松症已经位居中老年人五大疾病（脑血管意外、冠心病、糖尿病、高血压病、骨质疏松症）患病率之首；

      ? 国际骨质疏松学会(IOF)的研究人员更是预言到2050年，每三个女人和每五个男人中，就有一个会患上骨质疏松。预言到到2050年，我国约2亿人患有骨质疏松；

      ? 50-60岁：1/5患有骨质疏松；

      ? 60-70岁：1/2患有骨质疏松；

      ? 70-80岁：接近100％。

    特点3  危害大

      ? 骨质疏松的麻烦后果：骨析

      ? 几个常见的骨折部位：腕关节、脊柱、髋关节

      ? 60岁骨折发生率＞25%

      ?  70岁骨折发生率＞50-80%

      ?  1/2的女性和1/5男性在其一生中会发生至少1次骨质疏松引起的折。

      ?  “痛”则止痛，骨折则麻烦就更大了

      ? 经济负担大

      ? 做一个骨科手术动则上万，如做股骨头置换术则需几万。

      ? 生活质量下降

      ? 骨质疏松症的表现主要为疼痛，身材变矮，骨折，牙齿过早脱落。骨痛严重可影响老年人的日常生活、饮食和睡眠。

      ? 60岁以上老年人骨质疏松并发骨折者高达12%。骨折后50% 的患者会终生残疾，生活难以自理。

      ? 死亡率高

      ? 髋骨骨折1年内因并发症死亡率约15%-25%。

      ? 家属及社会负担大：家属陪护

    特点4  认知率低 

    ? 老百姓对疾病认识的误区，认为“吃得下，睡的香，拉得爽，不痛不痒”就是无病。

    ? 骨质疏松并不是一朝一夕形成的，它一般都会经历一个漫长历程。在这个历程前期，人们往往感觉不到明显的前兆和症状，直到腰酸背疼甚至在不经意中摔倒或不正常用力发生骨折才发现骨骼异常。这时骨质已经流失很多了。

    “世界骨质疏松日”

    从1998年至今，每年开展骨质疏松日全球活动均发布一个开展主题，以达到全球统一行动，取得更好实效。1998年世界骨质疏松日的主题“政府行为”(向政府宣传，引起政府对防治骨质疏松症的重视和支持；1999年世界骨质疏松日活动主题是“早期诊断”；

    2000年至2004年，为了使世界骨质疏松日主题与骨质疏松家族成员紧密联系在一起，提出四年骨质疏松日活动的主题是“向你的骨骼投资”，但四年副标题不同。如2003年副标题是“提高生活质量”，2004年的副题是“男性骨质疏松”，2005年仍为同一主题，其副标题为“关注男性骨质疏松”，2006年世界骨质疏松日的主题是“营养与骨质疏松症”，2007年的主题是“关注并减少骨质疏松风险”。

    据统计，50岁以上的妇女发生髋部骨折死亡的危险性与死于乳腺癌的危险性相同(2.8％)，高于子宫内膜癌的危险性(0.7％)。但公众对死于乳腺癌的担心程度远远大于对死于髋部骨折的担心程度。 

    上海市的一组调查显示：

    2855例年龄≥49岁的髋部骨折病人，

    曾接受过BMD检测者仅3％ 。

      ? 人们发生外伤或跌倒后自然会想到去放射科检查确定有无骨折，但是怀疑或确定骨折时有多少人会想到去做骨密度检查以确定是否存在骨质疏松，是否是严重骨质疏松症？

      ? 有数据显示，45岁以上骨折患者中75％的骨折与骨质疏松症有关。

      ? 骨折病人中，特别是老年骨折，有较大部分是骨质疏松性骨折，即是严重骨质疏松症的表现。 

    骨质疏松的蛛丝马迹 

      ? 腰、背、腿痛

      ? 活动不便

      ? 容易疲劳

      ? 身高变矮，你经常测量你的身高也可发现骨质疏松，如你身高较前缩短了3cm以上就应警惕是

      ? 驼背

      ? 牙齿松动、脆落

      ? 爱倒牙

      ? 轻轻绊倒或轻微碰撞，甚至无任何外力作用下即出现骨折——脆性骨折

    骨质疏松症一分钟评估测试 

    你的父母曾否跌断股骨？

    2.你本人曾否跌断骨？

    3.你曾否服用类固醇超过三个月？

    4.你的身高是否减少超过3厘米？

    5.你是否经常饮酒？

    6.你每天是否吸烟超过20支？

    7.你是否经常腹泻（如腹腔病或节断性结肠炎）？  

    只供女士作答：

    8.你是否在45岁或以前已停经？

    9.除怀孕期间外，你曾否停经超过一个月？  

    只供男士作答：  

    10.你曾否因雄激素过低而引至阳痿或性欲减低

    如你于上述任何一条问题答“是”的话，你便可能患骨质疏松。请向医生咨询，以决定是否需做进一步的检查。

    特点5  就诊率低

    《骨质疏松症防治中国白皮书》值得注意的是，由于骨质疏松诊断设备奇缺和医生观念的淡漠，只有1/5的骨折患者得到了相应诊疗。

      ? 就诊率低的原因：

      ? 认识问题：认识决定行动！

      ? 就诊程序问题：

      ? 就诊方便性问题：

    骨质疏松症患者在发病早期阶段往往无任何症状和临床表现。常被人称之为“隐性杀手”，又名“静止的流行病”。不体检难以发现，自然就诊率就低了。

    相对于如此高的发病率，因骨质疏松症而就诊的比例明显为低。骨量减少者咨询比例则更低。

骨量减少者缺乏专业咨询，骨质疏松症患者分散在内分泌、骨科、妇产科就诊，尚有到老年科、肾内科和风湿免疫科就诊，使患者不知到何科就诊为好。

    医生是怎样诊断骨质疏松

    无临床症状——体检发现骨量减少、骨质疏松

    临床症状——根据您的临床症状，安排合理的进 一步检查以确诊是否患有骨质疏松。

    筛查发现骨量减少，怎么办 ?

    先确定有无骨质疏松发生的危险因素，第二，进行骨代谢指标检查，如检查结果正常，则继续随访（半年查一次骨密度，或3到6个月查一次骨代谢指标），如有骨吸收增加，则应进行药物治疗。

    医生是怎样诊断骨质疏松

    骨密度检查

    诊断骨质疏松的标准，其中双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法，但是骨密度检查不能预测将来的骨密度和骨折风险，且在药物监测中，骨密度检查要六个月后才能反映治疗疗效，再者孕妇和儿童不能使用。

    骨质疏松症的诊断

      ? 骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰  值不足1个标准差属正常；

      ? 降低1～2.5个标准差为骨量低下(骨量减少)；

      ? 降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；

      ? 骨密度降低的程度符合骨质疏松的诊断标准，同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松 。

    ——与骨峰值比较：T值

      ? 即T值≥-1.0为正常，

      ? - 2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，

      ?  T值≤-2.5为骨质疏松，

      ?  T值≤-2.5，同时伴有骨折为严重骨质疏松。

    我应该做骨密度检查吗?

    (1)女性65岁以上和男性70岁以上，无其他骨质疏松危险因素；

    (2)女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；

    (3)有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；

    (4)各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；

    (5)X线摄片已有骨质疏松改变者；

    (6)接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；

    (7)有影响骨矿代谢的疾病和药物史。

    医生是怎样诊断骨质疏松

    骨生化指标

    能反映骨的代谢状况，早期检测骨质疏松，对了解疾病变化及选择药物有重要意义。

    骨转换指标包括：

    骨吸收指标(人抗酒石酸酸性磷酸酶5b，血/尿Ⅰ型胶原C端肽)，

    骨形成指标(骨特异性碱性磷酸酶、氨基端和中段骨钙素)，

    钙调节素(25-羟基维生素D、1,25-双羟基维生素D、PTH)等。

    我应该做骨生化指标检测吗?

    骨生化指标检测是一种准确预测和判断骨质疏松程度的检测方法，对骨质疏松症的缺阵、骨折危险性的预测以及治疗药物的选择和监测都有帮助。

    国际骨质疏松症基金会(IOF)已经发表导则推荐使用骨生化指标。 以下人群都应进行骨生化指标检测：

      ? 所有50岁以上的妇女

      ? 所有60岁以上的男性

      ? 骨折过的绝经后妇女

      ? 接受激素替代治疗的妇女

      ? 糖皮质激素的使用者

      ? 代谢和生长障碍者

      ? 妊娠期和哺乳期的妇女

      ? 婴幼儿

    中华医学会骨科学分会《骨质疏松骨折诊疗指南》指出：联合生化指标检测与评估优于单一骨密度或骨生化指标检测。

    特点6  治疗率低

    上海市的一组调查显示：

    2855例年龄≥49岁的髋部骨折病人，

    这类患者为严重骨质疏松症，但接受抗骨质疏松药物治疗者在男性和女性病人分别为10.7％和15.8％。

    突出的问题是患者不能坚持长期服药！

    如何观察骨质疏松治疗效果？ 

    3个月查一次骨代谢指标，如原骨吸收指标增加，治疗后骨吸收指标有所降低或恢复正常，则表示治疗有效；半年查一次骨密度，骨密度增加表示有效。如行雌激素治疗，近期（4～8周），观察症状变化及副反应，包括血脂变化，3个月查一次骨代谢指标，远期（6个月）观察骨密度变化，若无特殊情况可每半年～1年进行1次重新评估雌激素治疗利弊。

    特点7  治疗后见效慢

      ? 骨质疏松发展过程：由正常骨量→骨量减少→骨质疏松→严重骨质疏松（骨质疏松合并骨折）。

      ? 骨代谢是一个缓慢的过程，正常骨质的重建也需要较长的时间(6个月以上)。

    为什么医生要求您坚持长期服药 ？

    当前所有的抗骨质疏松药物均要求长期服用，这样才能持续避免骨质流失，并协助重建您已受损的骨结构。如果随意减少服用剂量或缩短服药持续时间均将令治疗无效，造成真正意义上的浪费。

    为什么医生要求您坚持长期服药 ？

      ? 骨质疏松患者应遵从医生的建议，以足够的信心与耐心坚持服用药物。

      ? 用于止痛目的，用药需3周～3月；

      ? 用于提高骨量目的，用药需6月～1年；

      ? 用于防止骨折目的，用药需1～3年。

    四、如何预防骨质疏松？

    预防胜于治疗

      ? “五要”

      ?  要重视生活的规律性 

      ?  要重视饮食合理性

      ?  要补充钙和维生素D

      ?  要加强身体运动 

      ?  要克服不良习惯 

    骨质疏松的三级预防

    1）一级预防：应从儿童、青少年做起，如注意合理膳食营养，多食用含钙高的食品，如鱼、虾、虾皮、海带、牛奶（250ml含Ca300mg）、乳制品、骨头汤、鸡蛋、豆类、精杂粮、芝麻、瓜子、绿叶蔬菜等。

    一级预防：尽量摆脱“危险因子”，坚持科学的生活方式，如坚持体育锻炼，多接受日光浴，不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，动物蛋白也不宜过多，晚婚、少育，哺乳期不宜过长，尽可能保存体内钙质，丰富钙库，将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施。

    少运动要不得

    许多家庭从孩子上幼儿园开始就车接车送，走路和活动锻炼少，加之中小学生功课负担重，活动少、长时间静坐等，使青少年骨骼发育的基础打得不好，给进入老年后发生骨质疏松症留下隐患。 

    坏习惯，害人不浅

    专家指出，一些不良的生活方式如常喝碳酸饮料、过度熬夜等都在损害青少年的骨骼健康，并埋下得骨质疏松症的隐患。 

    2）二级预防：人到中年，尤其妇女绝经后，骨丢失量加速进行。此时期应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策。

    近年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗，同时坚持长期预防性补钙或用骨肽口服制剂骨肽片进行预防治疗，以安全、有效地预防骨质疏松。

    日本则多主张用活性Vit D（罗钙全）及钙预防骨质疏松症，注意积极治疗与骨质疏松症有关的疾病，如糖尿病、类风湿性关节炎、脂肪泻、慢性肾炎、甲旁亢/甲亢、骨转移癌、慢性肝炎、肝硬化等。 

    要风度不要牢度，行吗？

    骨骼在体重减少时承受的压力明显减少，而骨骼需要有一定的压力才能生成新的骨质。另外，如果脂肪减少太多，对骨骼生长起重要作用的雌性激素也会受影响。 

    3）三级预防：对象为骨质疏松症患者。

      ? 综合治疗已发生的骨质疏松，

      ? 应加强防摔、防碰、防绊、防颠等措施。

    预防跌倒

    老年人骨折大多发生在自己家中，其主要因滑到、搬运重物、弯腰抬物、单腿站立高处取物，甚至在浴后单腿站立穿裤时发生。因此，家中地板要防滑，地毯要平整，杂物要有序，照明要改善，浴室和厕所要装扶手；跨越台阶应小心，穿鞋要穿防滑鞋，视力要定期检查，避免抬举重物，避免单腿站立够取高处物体，浴室内放把椅子以用于更换衣物之用。

    预防骨质疏松：运动篇

    适度的运动能增加骨质，改善骨的质量，因此青年人应当通过足量的运动来促成高的骨峰值出现，老年人应当选择适合自己身体状况的运动方式来预防骨质继续快速丢失。

    哪些运动习惯应该得到纠正

    很少运动

    ×保持长期静坐，中途不活动

    ×尽管运动，但不能长期坚持

    ×进行不适宜自身条件的激烈运动

    那些是适合老年人的运动？

    应征求医生的意见，选择适合自己的运动！

      ? 行走

      ? 慢跑

      ? 登山

      ? 太极拳

      ? 游泳

      ? 骑车

    预防骨质疏松：饮食篇

      ? 合理的膳食可以有效预防骨质疏松的发生及恶化。

      ? 合理的膳食应当保证有足量的钙和蛋白质摄入。

      ? 任何时候开始纠正不恰当的饮食结构均有助于预防骨质疏松。

    补钙食品清单

      ? 牛奶

      ? 豆类食品，包括豆腐

      ? 深色蔬菜

      ? 芝麻

      ? 紫菜

      ? 杏仁

      ? 排骨汤

      ? 鱼

      ? 虾皮

    影响钙吸收的因素 

    钙主要在酸性较高的小肠上段吸收，吸收率与年龄有关，儿童期吸收率高，成年人只能吸收20％左右。

    1．不利于肠内钙吸收的因素

    ①谷类、糠皮及豆类外皮含较多的植酸，可与钙结合成不溶性的植酸盐；

    ②菠菜、苋菜：冬笋、茭白等蔬菜中含草酸多，可与钙形成不溶性的草酸钙，均不利于钙的吸收；

    ③膳食纤维和脂肪过多，亦影响钙的吸收。

    2．有利于肠内钙吸收的因素    

    ①维生素D可促进钙的吸收，并可通过PTH和CT的调节作用，维持血钙水平正常；

    ②乳糖可与钙螯合成低分子的可溶性络合物，促进钙吸收；

    ③膳食蛋白质中一些氨基酸可与钙形成可溶性钙盐而有利于钙的吸收；

    ④机体对钙的需要量增高时可增加钙吸收率。

    预防骨质疏松，应补充维生素D

      ? 针对成人的研究表明，每天补充维生素D(至少700～800IU)与跌倒和骨折的低发生率相关。

      ?  诊断为维生素D缺乏或不足后，治疗的目的是使维生素D水平达到正常水平、缓和症状，并降低骨折风险。每周口服骨化醇(Vitamin D2) 50,000IU，连续8周可能会有效的治疗维生素D缺乏。

      ? 血25-羟基维生素D水平应该在8周为一个疗程后进行检测，如果未达到最低水平，患者应该继续接受下一个8-周疗程。

      ? 先前缺乏的患者在维生素D水平达到正常水平后，也应该通过饮食或补充剂摄入800～1000IU维持剂量的维生素D3。    

    五、简述骨质疏松的治疗

    骨质疏松症筛查阴性者，鼓励健康的生活方式，包括补充钙和维生素D以及运动，根据骨质疏松症的危因素和生活方式的改变，考虑2～5年进行一次骨质疏松症的筛查。

    骨质疏松症筛查如果是属于骨量减少者(-1.0≤T值＞-2.0)，与病人讨论改变生活方式，预防骨质疏松症，或考虑治疗骨量减少，复查2～3年一次。 

    骨质疏松症筛查发现骨质减少/骨质疏松症者(T值＜-2.0, 或＜-1.5但伴有其他导致骨折的医疗条件下危险因素)，必需鼓励改变生活方式，包括补充钙和维生素D以及运动，讨论消除任何可能导致骨质疏松症的危险因素，并考虑药物治疗。

    当前常用抗骨质疏松药物

      ? 钙剂

      ?  维生素D

      ?  二膦酸盐：阿仑膦酸钠

      ?  降钙素

      ?  雌激素

      ?  选择性雌激素受体调节剂

      ?  中成药

    医生对各种药物的使用椎荐 

      ? 单纯使用钙剂和维生素D这两类骨健康基本补充剂不能有效治疗骨质疏松，需与其他药物联用。

      ? 阿仑膦酸钠具有明显的优越性，应被作为一线的治疗药物。

      ? 降钙素可被应用于有骨痛的骨质疏松患者的前期治疗，但应避免长期使用而出现“逃逸”现象。

      ? 雌激素的使用，应充分权衡利弊，考虑可能提高心血管疾病、乳腺癌、子宫内膜癌等风险，早期（45-55岁）、合理、准确使用。

    ? 雷洛昔芬可用于不适用于雌激素或不适宜用阿仑膦酸钠患者。