自从20世纪80年代以来，儿童保健在儿童疾病单病种控制方面已经积累了许多经验,并取得一定成绩。但是如何总结所学的经验教训,使之成为能更有效地管理儿童疾病的统一措施,以改善儿童疾病的预防和管理,是目前所面临的新任务、新挑战，仍是有待解决的方法学问题。WHO与UNICEF合作,制定了儿童疾病综合管理(Integrated Management of Childhood Illness，IMCI)策略,以迎接这一挑战。世界银行“1993年世界发展报告”将IMCI评述为降低全球疾病负担影响最大的干预举措,也是在中低收入国家最经济最有效的健康干预措施,采纳和实施此措施对降低儿童死亡率起着重要作用。

    在新的世纪中，儿童保健的全球目标是实现儿童生存、保护和发展。IMCI是WHO、UNICEF国际组织研究和推广的技术和项目，是继ARI、CDD病理管理后的又一全球行动。IMCI针对危害儿童健康肺炎、腹泻、营养不良等疾病采取综合的对策和策略。但不是简单的数学之和，是化合不是混合。IMCI的目的是降低发展中国家儿童死亡率、减少儿童患病率和病残率、提高儿童健康与生长发育水平。

    儿童疾病综合管理的内容是什么？

    1．综合管理危害儿童生存的多种主要疾病，如急性呼吸道感染（ARI），腹泻，麻疹和营养不良等；

    儿童的疾病与健康问题受多因素影响,表现为多种疾病并存的情况(例如肺炎与麻疹。呼吸道感染与腹泻,而且所有因各种疾病死亡的儿童中,60%患有营养不良),且大多数患儿的同一种症状和体征与一种以上的疾病有关。这种相互重迭意味着对疾病采用单一诊断既不可能，也不恰当。因此,儿童健康规划应该超越单病种,并力求解决儿童的所有健康问题,也即需要对儿童进行综合管理。

    2．综合管理保护儿童健康的措施，如围产期保健、其它感染性疾病和非感染性疾病的保健、以及意外伤害；

    经验和研究证据表明,要改善儿童健康,不一定要依赖尖端、昂贵的设备和技术；相反,可应用适合当地特点的有效的“对策(strategy)”。这些对策应能满足大多数人的需要,并充分考虑到当地卫生机构

的设施、条件,以及该地区的传统文化与信仰。

    3．综合管理促进儿童的健康成长和发育的措施；

    该方案自20世纪90年代中期开发以来,已在全球发展中国家中广泛推广和应用，并且又在不断发展，例如，儿童早期发展近来又整合入IMCI中，全面促进儿童生存、保护和发展。临床的所有决策应尽可能地以客观科学的研究结果为依据，临床医生应自觉地、准确地和公开地应用现有最新、最好的证据来为每个病人作出治疗的选择。循证医学在重视经验的同时，更强调临床医生必须重视向病人提供医疗服务的证据和这些证据的说服力，高度地体现了对生命的尊重，这正是临床医生如何顺应时代发展，提高疾病确诊率和治愈率，减少日益增加的医源性疾病和医疗纠纷所需要解决的重大课题。在发展中国家就医的儿童常常患有不止一种的疾病,故作出单一的诊断即不可能也不合适,此类儿童需要综合治疗。一种综合方案要考虑到造成儿童严重危险的多种因素。IMCI方案提供对严重疾病的紧急处理,指导父母尽可能有效地保护儿童,并强调通过免疫、改善营养和母乳喂养来预防疾病。在儿童患病时,存在主诉症状可能由多种原因或不同疾病引起的问题,例如主诉咳嗽、呼吸加快，可能由肺炎、严重贫血、恶性疟疾引起;小儿出现嗜睡或昏迷,可能由脑型疟疾、脑炎、严重脱水、重度肺炎引起;而麻疹也可能并发肺炎、腹泻、耳部感染等。IMCI以“综合”特点为基础进行病例管理:首先通过客观。系统地评价患儿的症状、体征等临床综合征象,指导正确、有效的疾病管理。同时,也侧重对疾病的预防和与家长的交流技巧。例如,如何对患儿进行常规的免疫接种、补充微量元素、指导母乳喂养和添加辅食等。病例管理的主要目的是发现儿童可能存在的健康问题；判断儿童患病情况的严重程度；制订救治患儿的行动方案(如立即上转、就地治疗或在家庭中管理)。IMCI方案仅规定了患儿应入院治疗的主要(而不是所有)情况。若一个患儿有慢性问题或不常见疾病,可能需要给予特殊的检查治疗。

    4．综合管理提高医务人员技术水平、改进卫生体制和改善家庭社区行为。

    我国在卫生部的领导、部署下,自1998年开始介绍、引进该方案,目前已在一些地区开始实施，如制定IMCI国家策略、方案，选择实施县，改编IMCI规程和有关材料，进行各种层次的培训，包括省、

县级和儿童保健网络的培训。卫生部、世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会(UNICEF)在我国联合实施儿童疾病综合管理策略五年来，已扩展到11个省、自治区，建立了国家-省-县-乡村多级人才梯队。

    根据卫生部项目实施方案和世界卫生组织要求，儿童疾病综合管理应逐步纳入医学院校教学课程，使学生在学校学习期间即能掌握防治儿科常见疾病的适宜技术，更好地为基层技术人才。

    IMCI提供基本卫生服务所需的技术、管理和组织： IMCI临床管理的培训要求被培训的卫生工作人员能够有效地以综合的方式处理1～5岁儿童的疾病。同时也教他们与母亲交流的技巧与信息,以便帮助母亲们了解如何更好地促进儿童的健康成长。按照标准的病例管理指导原则进行,并强调简易实用。

    IMCI可有效地利用卫生资源，加强部门间的合作与协调： WHO极力鼓励将IMCI列入早期的改革计划,并在关键领域提供技术支持和指导,如改进符合IMCI指导原则的基本药物的提供,卫生机构中更有效的工作的组织,改进对卫生工作人员的监督、管理等。

    IMCI有助于提高卫生工作人员的知识水平、人际交流技巧及咨询母亲的能力：社会环境决定儿童健康的重要性不能忽视,而家庭在儿童疾病的综合管理中起着重要作用。良好的喂养、免疫接种、改善卫生状况和健康教育都可降低儿童的死亡率。卫生人员通过IMCI指导父母改进对患儿的护理,并教会他们如何给肺炎患儿服药,如何实行腹泻护理的原则及识别危险症状。许多儿童的死亡是由于父母不能识别患儿病情的危险症状。IMCI提供了指导父母对患病患儿的用药、护理及何时、何处去寻求适当的帮助和遵循医嘱。

    IMCI的重要内容之一是针对家庭中关于儿童管理的问题(包括喂养、饮用液体、抗生素的使用和返诊时间等问题)咨询，指导儿童家长和看护者。IMCI方案经跨国家、多中心、大样本、双盲及随机对照研究与应用听诊器、X线摄片、实验室检查对照诊断的正确率相符合，得到国际认同，

    IMCI将儿童分为1周～2个月和2个月～5岁两个组进行病例管理。可分四个主要步骤，首先评定儿童患严重疾病的症状。如①不能喝水或吃母乳;②呕吐不能进食;③惊厥;④嗜睡或昏迷，有以上4

项一般危险体征中的任何1项或1项以上,则分类其为"有危险体征患儿",需紧急处理，立刻执行转诊前的紧急治疗方案。询问患儿是否患有咳嗽或呼吸困难、腹泻、发热或者耳部问题，如果有任一症状就必须作进一步详细的评估，若对患儿的评价是营养不良及贫血，则要对其疫苗接种状况作检查。其次根据这些评价结果对患儿进行分类。如患儿有咳嗽或呼吸困难，IMCI方案要求继续询问患儿咳嗽或呼吸困难有多久了？如已超过30天,即有慢性咳嗽,可能是结核、哮喘、百日咳或其他疾病的体征。数1分钟呼吸次数,判断有无呼吸增快。安静状态下,2～12个月(包括12个月)的小儿每分钟呼吸50次或以上或1～5岁小儿每分钟呼吸40次或以上,则判定为呼吸增快。凡有呼吸增快的小儿,分类其患有"肺炎"。并观察有无胸凹陷，即在安静状态下,观察小儿吸气时,其胸壁的下部是否凹陷进去，如有胸凹陷,则分类其患有"重度肺炎"。患儿一旦出现喉喘鸣,分类其为"极重症肺炎"，因为喉、气管或会厌有水肿时,会出现安静状态下的喉喘鸣,可危及小儿生命。儿童疾病综合管理分类对患儿疾病严重程度分为三类：重度、中度和轻度。第三对患儿进行治疗。若分类其患有"重症"或"极重症"，应采用紧急治疗方案，在基层卫生站则应转诊前的紧急治疗和立即转诊。第四对其看护者进行指导。IMCI方案提倡医生在指导中应①指教、②示范、③让母亲当场实践。

    中国实施儿童疾病综合管理的意义是什么？

    1．有助于"中国儿童纲要"目标的实现：如降低腹泻、肺炎、营养不良等疾病的发病率和死亡率，提高计划免疫的质量。

    2．有助于减少儿童死亡：充分利用现有的卫生资源；改变家庭及社会健康知识的缺乏；改善家庭护理，寻求及时、适当的治疗和更好的营养。

    3．加强并改善卫生服务的质量：改善基本卫生服务所需的技术、管理和组织；提高卫生工作人员的知识水平、人际 交流技巧及咨询母亲的能力。

    4．推动卫生机构改革：优化可利用的资源，加强部门内部和部门间的合作；巩固过去在儿童卫生工作中取得的成果。

    （谨此感谢世界卫生组织儿童卫生合作中心主任戴耀华教授的支持和帮助）

    作者简介：古桂雄教授、博士生导师（苏州大学附属儿童医院）