一、膏方的概念

    膏方，又叫膏剂，属于丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八种传统剂型之一。是在大型复方汤剂的基础上，根据人的不同体质、不同临床表现而确立不同处方，经水煎煮浓缩后掺入某些辅料而制成的一种稠厚状半流质或冻状剂型。它具有滋补调养和预防治疗作用。

    二、膏方的历史

    膏方的历史十分悠久，起于汉唐。在东汉张仲景《金匮要略》、唐代孙思邈《千金方》都有记载。至宋朝膏方用途日趋广泛，明清膏方已趋完善和成熟，其标志为：正规命名，规范制作，数量繁多，运用广泛。近代膏方国内外享誉盛名，尤其在上海、江浙一带广泛使用。

    三、膏方的适服人群

    由于我国的老龄化程度在加速，据统计，至2013年底，超过60岁的人数已达2.02亿；同时，老年病年轻化现象频频出现、亚健康人群不断增加。而且，随着生活水平的提高，人们的预防、保健意识增强不断增强，人们对自己的健康状况会越来越重视。而膏方既符合中医冬令进补的理论基础，又契合了“治未病”的现代医学理念。因此，膏方的使用人数越来越多，使用人群的年龄分布也越来越广。特别是近三年，膏方的使用得到了老百姓前所未有的重视，我院的膏方加工量也节节攀升。

    虽然当下膏方很热，这里也要提醒广大老百姓，对此也要保持理性，不是所有人都适合服用膏方，服用前最好咨询专业人士，一定要视自己身体情况而定。我们分析了近几年的患者信息，发现现在服用膏方的人群主要有以下三类：一是纯粹为了增强体质的人，想通过膏方来增强体质，防止疾病发生，一般建议秋冬开始服用；二是平时体质虚弱的人和亚健康人群，这类人平时经常感冒、倦怠、头晕等，但到医院体检各项指标均在正常范围；三是真正患病的人，需要长期服药治疗的慢性病患者，或者术后急需恢复体质的人。从对服用人群的年龄分析来看，膏方不再是老年人的专利，正呈年轻化趋势。

    四、医生的选择

    苏州传统，膏方从每年的冬至起需连续服用50-60天。即从“一九”开始，到“六九”结束。它不同于一般汤剂好随时调整处方；而且，膏方除治病外，还要根据患者疾病性质和体质类型进行综合的调理，其处方的复杂程度远远高于普通处方。因此，患者应审慎选择医生，建议选择自己熟悉的中医类别的高年资医生开处膏方。如果首次服用膏方，建议在服用膏方前先服用十至十五天的开路方。开路方是以汤剂的形式服用的，其作用一为清障： 消除宿积、健运脾胃，以利于膏方的吸收；二为探路，是观察药效，了解患者的服药反应以及对药物的适应性。

    五、膏方的组成

    膏方按照性质可分为三部分，即饮片、胶类及糖类。

    1、饮片

    在膏方中，饮片是起主要治疗作用的，是医生通过望、闻、问、切的详细辨证分析后，根据患者体质的不同与病情的需要，所给出处方的药物部分。由于目前全国中药材及中药饮片质量问题比较突出，包括基源混乱、同名异物、产地混乱、农药残留、重金属超标、二氧化硫超标、造假（主要的造假方式。增加重量 提取有效成分  染色掺假）等等，导致中药饮片的质量也参差不齐，因此，建议患者去正规医疗单位就诊并开处膏方，以保证膏方质量。

    饮片包括两部分：第一类和平时的汤剂处方类似，只是饮片品种多、剂量大的差别，主要起治疗作用；第二类为滋补类，包括野山参、林下参、生晒参、冬虫夏草;西洋参、铁皮枫斗;红参、高丽参、紫河车等，这类饮片一般需单独煎煮，也可以和第一类中药饮片同煎。但大部分药材比较贵重，建议分开煎煮为好。同时，也可选择粉碎成细粉吞服。作为专业人员，我们不建议把药粉混在膏中，一是会影响口感，二是易致膏体变质。

    2、胶类

    胶类包括:阿胶、龟甲胶、鹿角胶等，其中阿胶使用的占比最大。胶类的使用一方面有利于膏体成形，另一方面其本身具有滋补作用。如阿胶补血滋阴，润燥止血；鹿角胶可温肾助阳、生精补髓等。

    3、糖类

    主要为了改善口感，作为矫味剂使用；其本身也有一定作用。患者应根据具体情况而定。一般脾胃功能欠佳首选怡糖；阴虚选冰糖；阳虚选红糖。

    另外还有食料类，以前加的比较多，现在老百姓平时也注意食补，在膏方里反而用得少了。这类食品主要有桂圆、黑芝麻、蜂蜜、核桃仁等。一般建议：气虚血少用点桂圆；高血压、高血脂患者适量食用黑芝麻；老年便秘患者可用些黑芝麻、蜂蜜；老年肾虚、腰膝酸软服用核桃仁。 

    六、膏方的制备

    千百年来，中医药人员在膏方的制备方面，积累了丰富的理论知识和加工经验。这些内容，一部分记载在有关的中医药典籍里，一部分蕴藏在老药工的实际经验中，这些理论和经验均有待于不断发掘继承，整理应用。

    1、配料

    （1）配伍原则

     用膏方治病，既可一味单方，又可使用复方。按照病情需要和用药法度，将两种以上药物合用，就是配伍。在配伍应用的情况下，药物与药物之间出现相互作用，可以更好地发挥药物的作用而增进疗效，减轻和消除副作用。在治疗方法上，单方药简功专，针对性强；复方药宏效广，对较复杂的疾病证候全面照顾，应根据具体病情辨证处方。

    （2）用药剂量

    临床多在一般汤剂处方诊治有效之后，在病情基本稳定或辨证清楚的基础上运用膏方。各医家运用药味及剂量有不同习惯，但一般每剂汤方在200-300克 ，膏方在此有效处方上，增大10～15倍以上，形成有效的膏方剂量。由此形成一料膏方的重量当在3000-5000克以上，过少不易制作，我们医院近三年成品膏的重量基本在1.5公斤左右。 可服用近两月。若天暖，剂量应酌情减少。

    药物用量有轻重之分，一般轻者用量宜少，重者用量宜多。药用剂量问题，古今医家虽曾作了很多考证，但迄今仍难有定论。因此，对于古代方书所载膏方中药物的用量，仅作为参考，可以根据方中各药用量的比例了解其配伍意义。临床开列膏方所用剂量，按中药学和近代医案中所用剂量，结合地区、年龄、体质及病情等不同情况，适当使用。

    七、膏方的制法

    膏方的制作经过浸泡、煎煮、沉淀过滤、浓缩过滤、收膏、存放、质检、包装、等几道工序。

    1、 浸泡：先将配齐的药料检查一遍，把胶类药拣出另放。然后把其他药物统统放入容量相当的洁净不锈钢筒内，加适量的水浸润药料，令其充分吸收膨胀，稍后再加水以高出药面10厘米左右，浸泡24小时。

    2、煎煮：把浸泡后的药料上火煎煮，加水总量在5-8倍。先用大火煮沸，再用小火煮1小时左右，此时药汁渐浓，即可用60目筛过滤出头道药汁；再加清水3-5倍浸润原来的药渣后即可上火煎煮，煎法同前。药汁静置24小时，过100目筛，备用。

    3、浓缩：过滤净的药汁倒入锅中，进行浓缩，可以先用大火煎熬，加速水分蒸发，并随时撇去浮沫，让药汁慢慢变成稠厚，再改用小火进一步浓缩，此时应不断搅拌，因为药汁转厚时极易粘底烧焦，在搅拌到药汁滴在纸上不散开来为度，此时方可暂停煎熬，这就是经过浓缩而成的清膏。

    4、收膏：把蒸烊化开的胶类药与糖，倒入清膏中，放在小火上慢慢熬炼，不断用铲搅拌，直至能扯拉成旗或在滴水成珠（将膏汁滴入清水中凝结成珠而不散）即可。

    5、存放：待收好的膏冷却后，装入清洁干净的瓷质容器内，先不加盖，将膏置洁净室内放置一夜，待完全冷却后，再加盖，放入阴凉处。

    6、质检：

    外观性状：膏体外观应为半流体；应无结粒现象、焦臭、异味等现象；应无糖结晶析出。 

    相对密度：根据我们的经验：相对密度在1.4左右比较合适。

    不溶物:取少量膏体，加热水搅拌，底部应无沉淀物。

    得膏率：没有统一规定。因为不同的中药饮片出膏率有很大差异。我们医院近三年平均得膏率为：30-40%

    膏方的制作比较复杂，有特定的程序，严格的操作过程，为了达到预期效果，一般不提倡自制。

    为了使膏方能在服用期间，保质而充分发挥药力以达到调补的目的，其存放方法，至关重要。首先在膏方制作后，让其充分冷却，才可加盖。可以让它存放在瓷罐（锅、钵）中，亦可以用搪瓷烧锅存放，但不宜用铝、铁锅作为盛器。由于膏方用药时间较长，尽管时值冬季为多，但遇暖冬时就要小心发生霉变了。一般情况下，多放在阴凉处，若放在冰箱冷藏更佳。在每天服用膏方时，应该放一个固定的汤匙，以免把水分带进锅罐里而造成发霉变质。

    八、服用方法      

    临床上膏方的具体服法，一是根据病人的病情决定；二是考虑病人的体质、应时的季节、气候、地理条件等因素，做到因人、因时、因地制宜。一般来说，服用膏方多由冬至即“一九”开始，至“九九”结束。冬天为封藏的季节，滋补为主的膏方容易被机体吸收储藏，所以冬令是服用膏方的最佳季节。治疗为主的调治膏方可视病情需要，根据不同时令特点随季节处方。

     1、服用方式

    （1）冲服

    取适量膏滋，放在杯中，将白开水冲人搅匀，使之溶化，服下。也可根据病情需要，用温热的黄酒冲入服用。

    （2）调服

    将胶剂如阿胶、鹿角胶等研细末，用适当的汤药或黄酒等，隔水炖热，调好和匀服下。

    （3）含化

    将膏滋含在口中，让药慢慢在口中溶化，发挥药效，如治疗慢性咽炎所用的青果膏等。

    2、服用时间

    （1）空腹服

    《本草经》谓：“病在四肢血脉者宜空腹而在旦。”其优点是可使药物迅速入肠，并保持较高浓度而迅速发挥药效。滋腻补益药，宜空腹服，如空腹时服用肠胃有不适感，可以改在半饥半饱时服用。

    （2）饭前服

    一般在饭前30～60分钟时服药。病在下焦，欲使药力迅速下达者，宜饭前服。

    （3）饭后服

    一般在饭后15～30分钟时服药。病在上焦，欲使药力停留上焦较久者，宜饭后服。

    （4）睡前服

    一般在睡前15～30分钟时服用。补心脾、安心神、镇静安眠的药物宜睡前服。

    3、服用剂量

    服药剂量的多少，应根据膏方的性质、疾病的轻重以及病人体质强弱等情况而决定。一般每次服用膏方取常用汤匙1匙为准（约合15～20毫升）。

    轻病、慢性病，剂量不必过重；重病、急性病，用量可适当增加。因为病轻药重，药力太过，反伤正气；病重药轻，药力不足，往往贻误病情。

    患者体质的强弱，性别的不同，在剂量上也应有差别。老年人的用药量应小于壮年；体质强的用量，可重于体质弱的病人；妇女用药量，一般应小于男子，而且妇女在经期、孕期及产后，又应小于平时，但主要仍须从病情等各方面作全面考虑。

    4、服用禁忌 

    在使用膏方时，为了注意安全，保证疗效，必须重视禁忌问题。用药禁忌，除了药物配伍中的“十八反”、“十九畏”等外，还有补膏用药禁忌、妊娠用药禁忌和服药禁忌三个方面。

    老年病虚证为多，故补膏较为常用，在具体应用时，应注意以下几点。

    （1）防止“闭门留寇”

    在外邪未尽的情况下，不要过早使用补膏，以免留邪为患。必要时可在祛邪药中加入补益之品，以达到扶正祛邪、攻补兼施目的。另外，补益莫与气血为难，应避免一味呆补，不注意气血流通的倾向。

    （2）防止“虚不受补”

    对于一般慢性虚证患者，只能缓缓调养，不宜骤补。可于补益膏方中，酌加助运之品，以免滋腻呆胃之弊。

    （3）防止“损阳耗津”

    阳虚有寒忌清补，以免助阴损阳；阴津亏损忌用温补，以免助火伤阴。

    （4）妊娠禁忌

    妊娠期间，因为某些药物具有滑胎、堕胎的流弊，往往可以造成流产的后果，所以在临证时要注意药物的选用，注意妊娠禁忌。

    5、忌口

    为了达到治疗目的，服药期间要求病人忌食某些食物，叫做“忌口”。近年来通过大量的临床和科学实验，忌口的范围已日渐缩小，而且日趋合理。如服人参膏时忌服萝卜，服滋补性膏方时，不宜饮浓茶。一般服药期间，应忌食生冷、油腻、辛辣等不易消化及有特殊刺激性的食物等。

    服用人参时，常习惯称萝卜是“解药”，意思是含破坏人参中的有效成分。传统的中医理论认为萝卜的消食导滞作用能造成人参的作用不能发挥，人参的甘味补气生津的疗效将大大减弱。从药理上讲，萝卜会加快人参有效成分的排泄，可能在人参作用尚未得到充分发挥，其营养成分未被人体吸收时，已经被排泄出体外了。但也没有足够的实验数据来支撑两者不能同服的说法。 针对患者的体质，在膏方服用时，忌口更为重要。如：

    ① 阴虚体质在临床上可见头晕眼花、口干咽燥、心烦、易于激动、失眠心悸、舌红少苔、脉象细数，在服膏方进行滋阴的同时，在饮食上应忌食辛热的食品，如狗肉、牛肉等；在烹调作料中不放或少放姜、蒜、葱等～类调味品；忌食海鲜一类发物，如黄鱼、带鱼等。甲状腺机能亢进患者中不少表现为阴虚火旺的症状，在应用滋阴降火药物治疗时，食用海鲜则犹为火上浇油。这些病人以食淡水鱼为好；忌食不易消化的药食。因为患者消化功能虚弱，不易吸收，又因为阴虚之人常出现大便燥结，此时若在帮助消化的药食中加入润肠之品，可以使膏方中滋阴药发挥更好作用。

    ②阳虚体质 在临床上可见全身怕冷、面色眺白或者淡白无华、少气倦怠乏力、大便溏薄、小便清长、舌质淡胖、苔润滑、脉象微细迟无力，对这类病人常用补阳、温阳、壮阳等药食进行调补，应该在饮食上应忌滥用温补肾阳的食品。如果在服鹿鞭、牛鞭、羊肉等药食时，应注意观察有无虚火的病理现象。否则容易助火动血，产生变症；忌用寒性食品，如柿子、黄瓜等。阳虚体质者易生内寒，可见脘腹时感冷痛，大便稀溏，四肢欠温等。若用寒性食品，则寒象更甚，在炎热夏天，尤其应慎冷饮瓜果之品，不能图一时之快，而使阳虚体质曰见虚弱，变症丛生；阳虚体质的人气血流行不畅，切忌服用或过多服用厚味腻滞之品，如食肉类 合理服药

    总之，“一药一性，百病百方”。各种膏方，它们的功用各有不同，但无论哪种膏方，只可治疗一定的病症，而不能通治百病。服用膏方一定要遵医嘱，切忌乱用。

    九、不良反应处理    

    尽管膏方服用的对象不同，体质、病情不同，但总体在辨证论治原则指导下开一人一方，比较切合个体，不良反应少见。但是，也有少数人服用膏方后，会出现一些不适，从我们医院患者反馈的情况来看，主要有以下两个方面：

    1、滋腻呆胃，纳食减少。有的不思纳食，腹部胀满。

    2、齿浮口苦、鼻衄、面部升火、大便秘结。

    这些不良反应，大多在刚开始服用几天时出现。防治这些不良反应，首先在服用开路方时要注意，尽可能祛除湿浊，调整好胃肠功能。在服用几天后就出现不思饮食、腹胀时，应该暂停服用，改服1～2周理气和胃消导药后，再少量服用膏方，慢慢增加。如见齿浮口苦、鼻衄升火时，把清热泻火解毒通腑药煎好后放入膏方中，一起服用以纠偏差。