贫血是指循环系统血液的血红蛋白量、红细胞数和红细胞压积低于正常的病理状态。它代表机体红细胞总体的减少。正常情况下，其量在规定的限度内，通过体液因子——促红细胞生成素（EPO）反馈性调节、刺激而维持。

    一、红细胞生成（Erythropoiesis）

    在肾内有一种能对组织氧含量起反应的传感装置，该装置决定肾小管周围红细胞释放EPO的程度。

    近年来有大量关于红细胞的产生、寿命和死亡的信息。通晓红细胞的生成、结构和功能等对了解各种贫血的发病机理、诊断和处理以及建立一种有序的探讨是必要的。

    EPO刺激红细胞前体细胞的增殖和分化、刺激造血细胞组织中的红细胞生成作用、最终生成红细胞。在新生的鸟类和哺乳类（包括人）动物的红骨髓内产生。在早期的胎儿中，卵黄素的中胚层细胞产生，之3~4个月时，红细胞生成移向肝脏、7个月后，遂在骨髓中产生，增加体力活动可促进红细胞生成。

    然而有些病员和动物，生成作用也可在骨髓外如肝脏和脾中形成。称之为髓外造血。骨髓产生红细胞直至5岁左右、胫骨和股骨是造血的重要部位直至25岁左右；脊椎、胸骨、肋骨、骨盆和颅骨持续终生生产红细胞。

    二、红细胞分化

    红细胞成熟过程中，经历系列分化，经下列阶段

    1、原红细胞（hemocytoblast）——多能造血干细胞；

    2、髓系祖细胞；

    3、单能干细胞；

    4、原红细胞；

    5、早幼红细胞；

    6、中幼红细胞；

    7、晚幼红细胞；

    8、网织红细胞，是在晚幼红细胞阶段，细胞核固缩并脱核而成，并自骨髓中释放至循环中约占1%，1~2天后最终成为成熟的红细胞。

    三、红细胞的生成

    模型系统、分子调节物和发育程序

    人类红细胞生成是一个复杂的多步骤发育过程，它起始于多能造血干细胞（HSC），该细胞存在于骨髓微环境龛（niche），并终止于产生成熟红细胞。本文叙述基础性和当代理论。

    1、源自HSC的分化途径的细胞系，而后朝向成熟红细胞发育。

    2、应用体外培养（红白血病细胞系和胚胎干细胞）以及体内（基因剔除动物：鸟类、小鼠、斑乌鱼和非洲蟾蜍属）的模型系统。

    3、红细胞生成的关键调节物——铁、缺氧、应激和生长因子）

    4、自我更新、体内平衡的造血干细胞龛上起作用的信号途径（SCF/c-kit受体，Wnt,Notch和Hox）以及红细胞系列分化（HIF和EpoR），此外还有红系列分化时，转录因子（GATA-1，FOG-1，TAL-1/SCL/MO2/Ldb1/E2A，EKLF，Gfi-1b和BCL-11）的机制等。

    正常时原红细胞，经3~4天有丝分裂，演变成晚幼红细胞，历时4天以上，其间胞核变小，胞质中血红蛋白逐渐增多，随着最后一次分裂，核固缩并脱核成为网织红细胞，在骨髓中滞留2.5~3天，释放至体循环，24小时后，胞内线粒体和核糖体丢失，遂成为形态学上的成熟红细胞，在血循环中存活约90~120天。骨髓每天需补充机体约1%因衰老而丢失的红细胞，这些细胞膜上存在“衰老抗原”，脾巨噬细胞可识别、拘留并破坏之。

    自原红细胞至网织红细胞，各阶段的细胞均拥有对铁—运铁蛋白复合物专一性表面受体，可与该复合物结合促使复合物将足量铁掺入，供制造血红蛋白之用。

    正常骨髓可在高浓度的EPO刺激下，在1~2周内，增加其红细胞产量为正常速度的3~5倍。在慢性溶血性贫血中，其量更多至5~7倍。

    贫血仅是一种症状，而非具体疾病，正常人的各项血液正常值分列如下：

    血红蛋白 男 135.2~157.4g/L，女 113.0~137.8g/L。

    红细胞数 男 4.46~5.38×1012/L，平均4.99×1012/L；女 3.89~4.82×1012/L，平均4.33×1012/L。

    红细胞压积 男 0.422~0.475，平均0.451； 女0.357~0.428，平均0.401。

    四、分类

    根据红细胞总体的测定，贫血可分类为相对性和绝对性。

    1、相对性贫血：以红细胞总体正常为特征，通常不认为是血液病，而是血浆容量调节紊乱。然而，稀释性贫血则有很大的临床和鉴别诊断意义。

    2、绝对性贫血：红细胞总体减少，按形态学和病理生理学再分类。每种分类各具优缺点，尚无完全令人满意的。

    （1）形态学分类：a、大红细胞性；b、正细胞性；c、小细胞低色素性

     贫血按MCV和MCHC分类

    类型 MCV（fL） MCHC（g/L）

    大细胞性 >94 >30

    正细胞性 80~94 >30

    单纯细胞性 <80 >30

    低色素小细胞性 <80 <30

    主要优点是强调显微镜下红细胞的直接观察，具有实用性，能被广泛采纳，然而，该分类是静态的，缺乏近代动态和生物化学的探讨。

    （2）病生学分类：将疾病过程与其机理联系起来，贫血分为两大组。

    A、由于红细胞产生减少所致

    a、造血干细胞增殖和分化紊乱①再障②骨髓异常增生综合征

    b、红系列祖细胞或前身细胞增殖和分化紊乱①单纯红细胞再障②慢性肾功能衰竭性贫血③内分泌病贫血④先天性红细胞生成不良性贫血

    c、DNA合成紊乱（巨幼细胞性贫血）①维生素B12缺乏②叶酸缺乏③获得性和先天性嘌呤和嘧啶代谢缺陷

    d、血红蛋白合成紊乱（低色素性贫血）①缺铁②先天性无运铁蛋白血症和特发性肺含铁血黄素沉着症③地中海贫血

    e、原因未明或多种机理①慢性病贫血②与骨髓浸润有关的贫血③营养缺乏有关的贫血④铁粒幼红细胞性贫血

    B、由于红细胞破坏或丢失增加所致。

    a、内因性异常

    Ⅰ膜缺陷①遗传性球 形细胞增多症②遗传性椭圆形细胞增多症③遗传性棘红细胞增多症和口形红细胞增多症

    Ⅱ酶缺乏①葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症②丙酮酸激酶和其它酶缺乏症③卟啉症

    Ⅲ珠蛋白异常（血红蛋白病）①镰刀细胞病及有关病②不稳定血红蛋白③低氧亲和力血红蛋白病

    Ⅳ阵发性夜间血红蛋白尿

    b、外因性异常

    Ⅰ机械性①行军性血红蛋白尿和运动性贫血②外伤性、心源性、溶血性贫血③微血管病性溶血性贫血

    Ⅱ化学或物理性

    化学或物理因素所至溶血性贫血

    Ⅲ感染

    微生物感染所至溶血性贫血

    Ⅳ抗体介导①获得性溶贫温抗体反应性自身抗体所致②冷性溶血综合征③药物反应有关的红细胞抗体④新生儿同种免疫溶血病

    Ⅴ单核－巨噬细胞系统活性亢进脾功能亢进

    Ⅵ失血

    急性失血性贫血

    有些贫血既有产生减少，又有破坏增加，因而只能根据其主要缺陷而分。

    五、红细胞指数

    可从下列测定值算得：Hb浓度、红细胞计数和红细胞压积（Hct）

    MCV（fL）= ×10 MCH（pg）= ×106

    MCHC（g/L）= ×0.1 Hct（%）=MCV×RBC×0.1

    现今，多数有条件的实验室已采用自动化仪器直接检测RBC、Hb和MCV等数值，进而算得红细胞指数。除MCV外，除非在校正仪器时，其余数据似有些多余。此外，有些仪器可同时测定红细胞大小的指标，称为红细胞分布宽度（RDW），以了解不同大小的红细胞群体分布状况。

    六、代偿机理

    某种程度上是由病因学和发病原理所决定。有些症状与体征是共同的，归因于血液携氧能力降低。组织缺氧发生在毛细血管氧压太低，远端细胞供氧不足时，为使氧梯度不变，就得在血液和氧供应量中作补偿性和症状性调整。

    1、减少氧消耗：需氧代谢率降低，氧利用率提高。

    2、氧亲和性降低：Hb对氧的亲和性受细胞内辅因素的影响：①氢离子浓度；②CO2浓度；③2，3－二磷酸甘油酸（2，3－DPG）浓度。上述因素中每种浓度的增加，均可导致氧解离曲线“右移”。人类红细胞中，2，3－DPG是Hb功能的重要调节者，它能跟去氧血红蛋白的β链结合，降低氧亲和性，使氧释放加强。此外，组织或器官的氧合作用取决于下列因素：血流量、Hb浓度和Hb对氧亲和力。氧递送量∞血流量×Hb浓度×（动脉血氧饱和度－静脉血氧饱和度）。

    3、组织灌注量增加：对氧需要最紧迫的器官诸如心肌、大脑和肌肉等，进行血液重分配。此外，还可通过利用潜在毛细血管通道来抵消携氧能力减低对组织氧张力降低的影响，即氧供给组织细胞的距离被缩短。

    4、心搏出量增加：贫血病人血液粘度低于常人，血管选择性扩张将减低外周血阻力，在不增加血压的情况下高搏出量得以维持。

    5、肺功能增加。

    6、红细胞生成活性增加：肾组织缺氧是EPO产生增加的触发机制，但肾外部位也起作用，红细胞生成率和量是合适的补偿、调节机制。

    七、临床表现

    临床表现的有无和轻重取决于产生贫血的速度、程度、年龄和代偿能力等。如发病缓慢，机体能通过调节机制逐渐适应，其症状可不甚明显；反之，如贫血急骤发生，即使贫血轻度或并不严重，也会引起明显症状。年老体弱者常因心血管代偿功能较差，症状显得较重。

    1、一般表现：面色和皮肤粘膜苍白，是由于皮内毛细血管收缩和缺氧所致。此外，苍白程度也同表皮厚度、皮肤色泽、皮内毛细血管分布和舒缩情况、皮下组织所含水分多寡有关。

    2、循环系统：当Hb小于70g/L时，就有心脏活动亢进的体征出现，包括心动过速、动脉和毛细血管搏动增加以及多种血流动力学杂音。贫血更严重，则会导致心绞痛和高搏出性心衰，尤在劳动、感染和妊娠时易诱发。

    3、呼吸系统：由于血氧含量减少，CO2含量增多，通过刺激劲动脉和主动脉体的化学感受器，反射性地刺激呼吸中枢或直接作用于呼吸中枢而产生气促，运动性呼吸困难，重度贫血者甚而可有端坐呼吸。

    4、消化系统：常有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘等症状，这是由于缺氧和胃酸缺乏所致。

    5、泌尿生殖系统：可有蛋白尿、性机能减退、月经不规则、过多甚或闭经等。

    6、中枢神经系统：头痛、眩晕、耳鸣、眼花、晕厥，记忆力衰退和思维不集中等。

    7、其它：严重贫血（缺铁）可有反甲；溶血性贫血可有黄疸、脾肿大；营养不良性贫血可有踝部水肿，皮肤头发干燥等。此外，尚有间歇性跛行和夜间抽痉等肌肉缺氧体征。

    八、诊断

    1、病史：力求详尽、全面。如缺铁性贫血常有慢性失血；巨幼红细胞贫血常有多次妊娠、哺乳和营养不良史；再生障碍性贫血常有特殊有毒物质接触和对造血系统有损害药物的摄入史；遗传性溶血病常有家族遗传史；继发性贫血应有原发病史。

    2、体格检查：在常规体检的基础上，着重注意与贫血有关的体征。如有无皮肤粘膜苍白、紫癜、瘀斑、黄疸、反甲、舌炎、舌乳头萎缩和肝、脾、淋巴结肿大等。

    3、实验室检查

    （1）血常规和血小板计数是诊断所必需的，外周血涂片染色观察红细胞外形、大小和色泽（如球形、靶形、嗜多色性等）。除血片镜检外，红细胞大小不匀还可在自动化仪器上测得，如RDW或红细胞形态学指标（RCMI）。如在缺铁时RDW大于正常，且较地中海贫血常见。RDW的动态变化反映出治疗中形态学变化，对监测用药有一定临床价值。必须指出，外周血涂片检查价廉、简便，常可补充或纠正仪器检测产生的误差，如有核红细胞在血球计数器上可被计数为白细胞，产生假性白细胞增多。

    （2）网织红细胞绝对计数：是观察骨髓造血增生程度的可靠指标。网织红细胞绝对计数=网织红细胞百分率×红细胞计数/μl。如大于10万，提示溶血性贫血。

    （3）MCV的测定：正常MCV是80~95fL，大于或小于此值可确定为大细胞性和小细胞性贫血，并可为贫血的机理和病因提供线索。

    （4）骨髓涂片和活检：对评估骨髓造血功能和细胞形态观察非常重要。

    （5）特殊检查

    ①血清铁蛋白（SF）：正常时SF与机体储存铁密切相关，SF1μg/L约相当于10毫克储存铁，其值低时则是缺铁的可靠指标。

    ②血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、运铁蛋白（Tf）饱和度和运铁蛋白受体（TfR）等检测的临床意义。

    九、治疗

    1、一般治疗：重度贫血应充分休息，并保证充足的阳光和新鲜空气，饮食宜富含蛋白、多种维生素和无机盐。

    2、病因治疗：查明并去除病因方能纠正贫血；反之，在诊断未确立前，切忌滥用含铁、叶酸、维生素B12及肝精等制剂，不仅浪费药物，还可混淆或延误诊断，增加病痛。

    3、根据不同发病机理治疗：如缺铁性贫血应予铁剂补充；巨幼红细胞贫血给予维生素B12或叶酸；再生性障碍贫血可使用刺激红细胞生成的药物如丙酸睾酮，康力龙，甚而促红细胞生成素；免疫性溶血性贫血或单纯红细胞再障可考虑给予肾上腺皮质激素，并合用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺、苯丁酸氮芥或环孢菌素A等。

    4、输血：重度缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血及获得性溶血性贫血，如需近期分娩或手术时，可考虑输浓缩红细胞。某些溶血性贫血（如PNH）应输洗涤红细胞。一俟Hb大于70g/L时就不宜输血。此外，老年人及慢性贫血病人，应控制输血量和速度，防止诱发心力衰竭。若发生输血反应，应立即减速，并立即给予皮质激素和抗组织胺药，必要时中止输血等处理。