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定义：血小板减少症是血液中血小板计数低的医学术语。血小板是无色的血液细胞，在血液止血中起重要作用，血小板通过聚集，并在血管内形成栓子而停止血液丢失。

    血小板减少通常发生在各种疾病，诸如白血病或是免疫系统问题，或是医疗处理副作用之故，血小板减少症轻度时，很少引起症状或体征，在少数情况下，血小板数量很低时以致发生危险的内部出血。

    血小板减少症通常在潜在致病因素得到处理后会有所改善。

    有时医疗处理、手术或输血对慢性血小板减少症改善有助。血小板疾病是由于血小板数量减少（血小板减少症）或功能减退（血小板功能不全）导致止血血栓形成不良和出血而引起的。

    血小板数低于正常范围14~40万/ul，源于血小板减少不足，脾脏对血小板的瀦留，血小板破坏增加以及利用增加或稀释。不论何种原因所致的血小板减少，严重者都可引起典型的出血。多发性淤斑，常见于小腿或在受轻微外伤的部位出现小的或散发性淤斑，粘膜出血（鼻出血，胃肠道和泌尿生殖道和阴道出血）和手术后大量出血。胃肠道大量出血和中枢神经系统内出血可危及生命。然而血小板减少症不会象继发性凝血性疾病如血友病那样表现出组织内出血（如深部内脏血肿或关节积血）。

    血小板减少症的分类：继发性血小板减少和特发性血小板减少。

    继发性血小板减少症病因：

    1、感染。病毒感染可致血小板轻至中度减少，系因病毒抑制巨核细胞产生血小板，并致血小板寿命缩短。

    2、再生障碍。多数继发性血小板减少患者是由于其它疾病导致的，骨髓增生低下，可首先出现血小板减少，而后出现红细胞系和粒细胞系增生低下。

    3、骨髓增生异常

    骨髓中恶性肿瘤细胞占位，使造血干细胞受抑制，巨核细胞减少导致血小板减少，如急慢性白血病、多发性骨髓瘤、肿瘤细胞转移，巨幼红细胞性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿等，骨髓增生异常综合征等均可伴发无效性血小板生成。

    4、理化因素 

    影响巨核细胞生成的因素①超剂量或长期的电离辐射如x射线、γ射线和中子流；②化学物质，如：烷化剂、苯、有机砷、铅、乙醇；③药物：抑制血小板产生，抗代谢剂，细胞毒制剂如（氯噻嗪、乙醇、甲磺丁脲、利福平等）；刺激血小板抗体形成（乙酰唑胺、甲基多巴、奎宁、奎尼丁、利福平、磺胺类抗菌药）；此外，有抑制巨核细胞的药物（扑热息痛、氨茶碱、他巴唑、氯磺丙脲、氯霉素、安定、磺胺类）。

    5、脾肿大

    如肝硬化、疟疾、淋巴瘤、高雪病、尼曼匹克病等，脾肿大不仅遭致血小板贮存、潴留异常，还对潴留的血小板破坏加速。

    6、其他

    胶原性疾病、肝病、输血或换血后，体外循环、人工心脏瓣膜、动脉插管、血液透析、中暑、大面积烧伤、蛇咬伤、弥漫性血管内凝血、尿毒症、过敏性疾病等。

    乙醇可以抑止血小板生成，这是长期大量饮酒患者血小板减少的较常见原因。临床上少有出血表现，停止饮酒后，血小板可恢复。巨幼红细胞贫血（VitB12或叶酸缺乏）者，表现为血小板减少。有些患者有出血倾向，有的表现为全血减少，骨髓巨核细胞正常或增加。因此为血小板无效性生成，随着巨幼贫的治疗，血小板可恢复正常。

    诊断：

    1、实验室检查  血小板计数明显减少外，出血时间延长，血块收缩不佳，凝血时间正常，束臂试验阳性。骨髓中巨核细胞生成障碍时可减少，而破坏损耗过多或分布异常时，巨核细胞正常或增多，且伴有成熟障碍。

    2、临床上如发现患者血小板减少且伴有下列征象时，应考虑本病：①发病前有用药史；②失血不多而贫血较重；③发热；④淋巴结肿大，脾肿大明显和骨骼压痛；⑤骨髓检查涂片或活检发现原发病（如再生障碍性、白血病等；如脾肿大行脾切除时，应作脾病理检查。

    鉴别诊断：原发性血小板减少症（或原发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）本病与免疫有关，故现又称为免疫性或自身性免疫性血小板减少性紫癜，AITP。其特点为：外周血小板减少，血小板寿命缩短，骨髓检查巨核细胞正常或增多，无明显脾肿大，可分为急性和慢性型，前者为自限性，多见于儿童，后者多见于成年，女性多见。

    血小板破坏的机制是慢性ITP的血小板表面的免疫球蛋白称为血小板相关抗体（PAIgG）与其相关抗原结合后所致，导致血小板被脾吞噬破坏。急性ITP:儿童多见，跟病毒感染有关，本病诊断有赖于①临床上有出血征象，血小板计数多次减少；②脾不肿大或仅轻度肿大；③骨髓中巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍；④有以下项中一项（类固醇治疗有效、脾切除有效、PAIgG增高等）⑤排除继发性血小板减少。

    治疗：

    血小板减少症的治疗随其病因和严重度而多变，若有可能应予以纠正（如在肝素有关的血小板减少应停用肝素）;由于血小板反复输注会产生同种血小板抗体，造成疗效降低，因而要间歇性使用以预防上述抗体产生；由于骨髓衰竭引起的血小板减少，血小板输注则保留于治疗急性出血或严重血小板减少（如血小板数＜10，000/ul）.成年人的治疗通常口服肾上腺皮质激素是本病的首选药物, ①抑制抗体的产生,抑制单核-巨噬细胞系统,减少过多的血小板破坏,和在脾内瀦留, ②改善毛细血管的脆性; ③刺激骨髓造血,强的松的常用剂量为40~60mg/天，分3次口服，较重病情者可用氢化考的松或地塞米松静脉注射，如有效血小板计数在2~6周内恢复正常，然后逐步递减，维持量5~10mg/天，维持3~6月、部分患者易复发。

    脾切除：消除血小板破坏的主要场所和减少血小板抗体产生的部位，约50~60%患者得到缓解，部分患者血小板仍减少，但出血症状改善，指征：①成人慢性病例经6个月以上内科正规治疗无效者；②强的松虽有效，但需较大剂量维持者；③对激素有禁忌，有严重出血者；④有颅内出血倾向。

    免疫抑制剂：不作为首选，适应证为①长期应用激素疗效不明显；②脾切后无效或复发；③激素禁忌，又不适作脾切，常用药物：环磷酰胺2～3mg/kg口服，300～600mg/m2静脉注射，3～7天一次，需3～6周见效；硫唑嘌呤1～3mg/kg/天口服，需2个月以上见效；长春新碱，成人2mg/周，静脉缓慢6～8小时滴注，4～6周/疗程，用药1～2周血小板有回升，近期报告采用硫酸长春地辛（西艾克），疗效较长春新碱为优。

    其它：①应用人工合成的雄激素——达那唑，能抑制T细胞，减少抗体生成而提升血小板数，200～400mg/天 口服 ，也可与皮质激素合用，1～6周显效；②氨肽素——成人为1g/次，3次/天口服，连用2个月；③大剂量免疫球蛋白静脉输注（ivIg）,适用于致死性出血患者，可抑制单核——巨噬细胞的清除包被抗体血小板的作用，ivIg剂量1g/kg 1天或连续2天，患者血小板可在2～4天内上升，但仅维持2～4周。

    此外，使用干扰素IFN—2b,环孢菌素（CsA）和重组人白介素—11（巨和粒）等新疗法正在广泛普及。

    祖国医学。多数学者认为其主要病机为热、虚、瘀三种、本病与肝、脾、肾关系密切，脾主统血，脾气亏损则血不循经而外溢，肾藏精，主骨生髓，肾虚则精血无以化生，肝藏血，主疏泄，肝郁化火则迫血妄行；肝气郁结，疏泄失常，气机不畅，气滞血淤而成紫癜，肝虚而致藏血失职，也可致出血；心主血，属火，心火亢盛，迫血妄行也可导致出血。

    药膳治疗。药膳对本病有一定的疗效。

    饮食原则。日常饮食应供给高蛋白，宜多选用牛奶、瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等食品。宜选用偏寒凉的食物，蔬菜中性凉者，多对止血有利，宜食用含铁丰富的食物，尤其是荸荠、荠菜、黑木耳、梨、鲜枣、莲藕等更佳。花生皮经常吃。还可常用黄芪、山药、枸杞子、党参、藕节、黑豆、扁豆、核桃仁等食物煲粥，好消化，易吸收。

    饮食常识。

    （1）忌食粗、长纤维食品，如芹菜、韭菜、竹笋、毛笋、菠菜，未煮烂的猪、羊、牛肉等，以避免与消化道粘膜过度磨擦。

    （2）忌烧、烤、炙之品，不易消化，有碍脾胃运化。

    （3）限制脂肪摄入量，故每日摄入量不超过70克，宜动物性与植物性脂肪各半为宜。

    血小板减少症是很重要的临床问题，肿瘤患者处理中，出血的危险性增加，通常限止化疗剂量；骨髓移植或化疗后，血小板数的恢复通常较其它造血细胞系为晚（骨髓移植后23～60天）。即便输注血小板，降低了出血的危险性，但30%的输注会导致并发症如：传递病毒病、发热反应、同种免疫和败血症等。尤其是血小板在室温下贮存易促使上述并发症发生，此外费用昂贵。

    1958Kelemon首先描述血小板减少症发生后引起增加血小板产量的体液物质，称之为促血小板生成素（Thrombopoietin  TPO）,TPO又称为C-MPI配体、mpI配体、巨核细胞生成素和巨核细胞生长和发育因子等。系为生理学上调节血小板产生的最强大的细胞因子，是由肝脏、肾脏和骨髓产生的激素，是一种酸性糖蛋白，并与巨核细胞上的受体（细胞原癌基因产物C-MPI）它对血细胞生成具有多向性效应。

    巨核细胞

    血小板从骨髓中祖细胞的生成是个复杂过程，成人每天产生1×1011个，如有需要，其数可增加至10倍，通过造血干细胞系列的细胞有丝分裂，在其细胞增殖和分化的过程中，需要多种白介素、集落刺激因子，TPO跟其它细胞因子一起，对巨核细胞发育中起多种作用。

    最早的巨核细胞祖细胞是最高度增殖功能的集落形成单位（HPP-CFU-MK）,其后的阶段依次为爆式集落形成单位（BFU-MK）和(CFU-MK)，原始巨核细胞和早幼巨核细胞，直至较成熟产生血小板的巨核细胞。

    1994年有五组学者对TPO已克隆。它是分子量30KD含353个氨基酸组成的糖蛋白。TPO的基因位于染色体3q27上；在结构上，TPO可分为二个结构域——氨基结构域（促红细胞生成素）和糖结构域，TPO的氨基末端是由155个氨基酸残基组成，这跟人促红细胞生成素46%氨基酸顺序相同，此结构域可与C-MPI受体结合；反之，177个残基的C-末端不与任何已知蛋白同源。在体外，静脉输注、TPO的生物活性会降低。经研究，有二种类型的TPO；一种TPO是完整的多肽，是基因重组的—rTPO,另一种是截短的只含受体结合部位的多肽，经化学上添加聚乙二醇PEG而修饰过的，称之为PEG-结合重组人巨核细胞生长和发育因子（PEG-MGDF）又称PEG-rhu MGDF),上述两类TPO的生物活性相当，继血小板数下降时，TPO水平上长升至最大量一半的时间为8小时，24小时达峰值。

    1992年，人类TPO受体已被克隆，它是细胞因子受体超家族成员之一，TPO的血液水平与血小板数成反比，血小板含有TPO受体，该受体能有效地结合并清除血循环中的TPO。正常或增高的血小板量通过结合血循环中TPO能抑制TPO对骨髓中靶细胞的作用。

    血小板生成作用可由多种因子调节；IL-3,G-CSF,GM-CSF和Steel因子（SCF,KIT配体）作用于祖细胞的各阶段，而IL6作用于最晚阶段。TPO和IL-11刺激巨核细胞生成的所有阶段包括祖细胞的增殖和发育以及多倍体巨核细胞的成熟，此外TPO与EPO协同刺激红细胞祖细胞的生长；TPO和IL-3或Steel因子一起刺激造血干细胞的增殖并延长其存活期；TPO也对中性粒细胞的活化有用。

    TPO的最长半寿期为30小时，PEG结合的TPO可延长其在血浆半寿期达10倍。继TPO静脉输注后3~5天，血小板开始增加，常见的副作用是肠胃道功能紊乱和关节疼痛。

    使用指征：①实体瘤的化疗；②骨髓移植术否；③急性白血病化疗后；④放疗后；⑤再生障碍性贫血和其他骨髓衰竭患者；⑥ITP和HIV的血小板减少症；⑦外周血液祖细胞的采集；⑧血小板分离置换。

    TPO的副作用：通常是可耐受的，诸如流感样综合征、疲惫；①血小板增多②血栓③骨髓纤维化（由于巨核细胞异常增加而释放PDGF）④静脉闭塞，TPO改变内皮功能，多见骨髓移植物中，急性髓细胞白血病诱导化疗中，常有血小板减少，有报道白血病细胞可以表达TPO受体因而降低了化疗的疗效。

    其他促血小板生成物质。除TPO外，几种重组细胞因子如IL-1、IL-3、IL-6、IL-11、GM-CSF、STEEL因子(SCF)、PIXY-32l和早幼巨核细胞生成素（IL-3和TPO的融合蛋白），其中仅有IL-11对化疗后，可预防继发性血小板减少而获批准生产供临床使用，IL-11（oprelvekin,商品名）50mg/kg/天×10~14天。国产重组人血小板生成素注射液（商品名—特比澳）已在临床上使用。