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今天主要给大家介绍一下，痔疮与便血之间的关系。首先先来讲一讲什么是痔？ 

    痔是临床的常见病，多发病，民间有俗语云：“十人九痔”。

    医学定义：1975 年 Thomson * 首次提出“ 痔是人人皆有的正常解剖结构, 在直肠下端的唇状肉赘或称肛垫(analcushions), 肛垫的病理肥大即为痔病”据75-77年全国普查结果是“十人六痔”，实际痔的发病率为49.5%*（上海市同济医院2008年-2011年普查结果）。任何年龄均可见，20-40岁多见。痔主要分为内痔、外痔、混合痔。内痔的定义主要是齿线以上的痔，齿线是我们肛管解刨的概念。并不是说肛门外看到的就是外痔，看不到的就是内痔，不是这么区分的，我们是以里面的齿线来区分，齿线是皮肤和粘膜的分界线。它是在肛管里面的外面看不到，肛缘的那条线叫肛白线，和一般老百姓说的肛门外面看到的就是外痔看不见就是内痔不是一个概念。混合痔是指内外痔在同一方位，内外痔静脉丛相互沟通。

    内痔的好发部位是诸痔中发病率最高的常见病，多发于肛门右前、右后和左侧（即截石位3、7、11点）常称母痔区，在其余部位发生的痔，则称为子痔，它的发病原因我国多数医家认为，痔的发生原因，有以下七个原因：解剖学原因、遗传因素、职业关系、饮食不节和大便失常、门静脉压力增高、腹内压力增加、肛门部感染。

    下面具体来讲一讲为什么会有痔疮？

    解剖学因素：

    1、人的直立生活：痔是由动物进化成为直立的人之后特有的疾病，由于人体直立，在地球的引力作用下，直肠静脉丛易淤血扩张而生痔。四足动物牛、马、狗不得痔疮——至今无“痔”的动物模型。

    2、直肠上静脉无静脉瓣，肛门直肠又位于人体下垂部位，血流向上回流缓慢、容易造成肛门直肠的静脉丛淤血扩张成痔。

    3、由于直肠粘膜下层和组织疏松，血管壁周围的阻力弱，静脉丛容易扩张淤血成痔。

    遗传因素：静脉壁先天薄弱，抗力较低，不能耐受血管内压力，因而逐渐扩张，尚有争议。

    职业关系：久站、久站、久坐、久蹲（如坐公室、驾驶员、焊工、营业员、理发师、教师等）影响静脉回流，使盆腔内血流缓慢和腹腔脏器充血引起静脉过度充盈，静脉壁张力下降，血管易扩张。

    饮食不节和大便失常（生活习惯）：便秘、腹泻、过量饮酒和多食辛辣食物，都可以刺激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液回流，久则淤血、扩张。

    门静脉压力增高：因肝硬变、肝充血、高血压、心功能不全和肺病久咳，均可使门静脉充血，压力增高，影响直肠静脉血液回流。

    腹内压力增加：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠，饮食过饱或蹲厕过久（看书、玩手机），都可使腹内压增加，妨碍静脉的血液回流。

    肛门部感染：痔静脉丛因急慢性感染发炎，静脉壁弹性组织逐渐纤维化而变弱，抵抗力不足，而致扩大曲张，加上其它原因，使静脉曲张逐渐加重，生成痔块。

    痔的临床表现从医学教科书来看有四个症状：1、便血2、脱出3、肛周潮湿、瘙痒4、疼痛。便秘与便血、脱出互为因果，恶性循环。我认为临产最主要的80%90%的症状有两个，一个是大便出血，第二个就是突出。所以我们今天就要谈谈痔和大便出血的关系。

    便血是内痔最常见的最早发现的症状，有可能是滴血或喷射状态，颜色一般是鲜红色的，虽然每次出血的量不是很多，但是长期积累下也会出现贫血。第二个是脱出，突出好多是发与便血以后，早期可能没有突出症状，后来慢慢加重就会脱出。早期的脱出会自己回上去，痔疮越来越严重时需要在床上躺半个小时，或者坐在椅子尖角上顶一顶，温水泡一泡，用手推一推，就会回上去。急性发作得时候推也不会回上去，这些是脱出的症状。还有其他的症状像肛周潮湿、瘙痒、粘膜分泌物，主要都是因为痔的脱出。痔的脱出经常是带着粘膜的脱出，粘膜的就像口腔的粘膜一样，它和外面的皮肤不一样，皮肤很干燥而粘膜是潮湿的。粘膜会有些粘液，粘液刺激了肛门周围的皮肤以后，就会出现肛周的潮湿、瘙痒、湿疹的一些表现。另外就是疼痛，一般来讲痔疮是没有疼痛的。有病人找我来看说：“我得痔疮了，感觉肛门痛”。我说肛门痛不是痔疮的主要表现，它是在一些情况下才会出现，比方说痔疮掉出来嵌顿回不进去，有炎症、形成血栓型的外痔了，肛门周围受到刺激了才会疼痛。大部分情况下肛门是不会产生疼痛的。另外一个是便秘，很多病人问大便解不出来是不是和痔疮有关系啊？长了痔疮大便被堵住了出不来。我说这倒也不是，由于痔疮堵住了大便解不出来这种情况太少见了。主要原因痔疮和便秘还是有关系的，便秘以后经常要用力大便增加了腹压，在厕所上蹲的时间长了才引发了痔疮，但是有了痔疮以后会有一些突出的症状，比如出血、脱出。有的病人会有担心，排便的时候又出血了不敢大便了。其实不用担心这也不是它最主要的原因。

    那怎么在家里自己判断是不是痔疮，有两个方面。第一是出血、第二是脱出，这两个是判断是不是得了痔疮的主要症状。当然并不是所有有便血有脱出的都应是痔疮。下面来和大家仔细的讲一讲。痔疮严重的程度一般是分成了4度。

    I度：便血时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止；无痔脱出。

    II度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

    III度：偶有便血；排便或久站及咳嗽，劳累或负重时有痔脱出，需用手还纳。

    IV度：偶有便血，痔脱出不能还纳。

    一般的规律来说从II度到III度它的脱出的症状是逐渐加重的，而便血的症状从I度到III度，次数越来越少，磨擦粘膜逐纤变。初期易出血，粘膜薄，III期则可无便血，粘膜纤变，或便血，量多、喷射、时长、不易止，可发生严重贫血。

    便血必须要检查的是肛门直肠指诊，很简单就是伸个手指到肛门里摸一下。痔核一般是摸不到的，摸上去是没有感觉的和正常的粘膜是一样的。当然特别严重的痔核明显能感觉粘膜有东西。判断有没有痔疮主要还是通过肛门镜，肛门镜能够看到整个肛管直肠下端粘膜皮肤的情况，因为痔核就在这个位置。它的主要表现是齿线向下粘膜隆起，颜色一般是暗紫色或是深红色的。

    痔疮和便血有怎样的关系？便血是痔的主要症状，那便血是不是就是痔呢？我们说有便血不一定就是痔疮，那便血与痔怎样来鉴别，下面我们详细来讲一讲。

    首先讲的鉴别就是直肠跟息肉。直肠息肉也是会有便血，出血情况和痔疮差不多，也是鲜红色的血。直肠息肉多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、滴血现象。 另外直肠息肉是必须要手术的。第二个肛乳头肥大它也会脱出，主要是在齿线位置。肛乳头反复的炎症刺激变大，样子像锥形或是像个小的火柴棒，颜色一般是灰白色。表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。 第三个要讲的是肛裂。便血，量较少，肛门疼痛剧烈、呈周期性，多伴有便秘、局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。第四个也是大家比较关心的直肠癌，直肠癌多见于中老年人，粪便中混有脓血、粘液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物或凸凹不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。出血情况和痔疮有几个不一样。

    首先颜色不一样，痔疮主要是鲜红色就像动脉出血一样，但是直肠肿瘤的出血一般是暗红色或者紫暗的。第二个痔疮的出血一般来说和大便是不混在一起的。大便之前用力的时候可能会出血，或者大便最后出血，大便的颜色形态都正常。直肠癌的话血很有可能会和大便混在一起。要和大家特别强调一点，早期的直肠肿瘤有哪些症状，或者单纯的只是有点血大便也是正常的，这种就很难来区分了。 当然我们刚才讲了一个痔疮指诊，指诊能发现百分之70的症状，还有百分之30看不到，因为能指诊到的范围大概6公分左右，指头特别长的医生才能摸到7公分，一般正常都是在5~6公分，位置在高一点就摸不到了。碰到大便出血的病人，如果是年纪比较大的，家里边有这类家族病史的更应该重视，这都是高危因素。最好做个肠镜，很多人觉得做肠镜可能很痛苦，但是，有时候肠镜还是一个很必要的检查。国外有些国家把肠镜作为一个每年体检的项目，但我们国内还做不到。

    另一个是下消化道的出血，像一些溃疡性结肠炎、克隆氏病、直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等常有不同程度的便血，需作电子结肠镜才能鉴别。最后讲的是脱肛，直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有粘液分泌。这些是鉴别。

    外痔也分为四种：结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。下面给大家一一做个介绍。结缔组织性外痔主要是外观和皮肤是一样的，就是多了块皮，它一般没有什么症状也不疼痛也不出血不需要治疗，这是结缔组织性外痔。静脉曲张性外痔同样也没什么症状，可能大便的时候外面静脉曲张容易鼓起来，但是站起来压力降低就没有了，一般也不需要特别处理。 需要处理的是血栓性外痔，病人来说发现肛部长了东西很痛说不是痔疮呢？有可能是痔疮，当然大部分的情况来长个东西不大黄豆大小，颜色是紫暗或是暗红色摸起来硬有点痛。如果惧怕手术，可以通过保守性治疗用药也会好，但是，我们给病人建议一般血栓性外痔还是建议手术，为什么呢？因为血栓性外痔它有症状它会疼痛，第二虽然通过药物保守治疗它会慢慢的自己吸收，但是它以后可能还会在同样的位置复发。我们现在发现，血栓性外痔发生的原因主要是局部的静脉丛血管有畸形，特别薄，比正常的静脉血管还要薄，所以压力增大血管壁很容易破掉，破掉以后出血堆积在里面形成血栓。所以即使这次好了下次同样的地方还会破，而手术以后把血栓切掉了包括把有病变的静脉组织切除了，以后一般来说就不太会再发作了。从我们医生的共识来讲如果，是一个血栓性外痔的话还是建议大家做手术，除非特别小的。第四是炎性外痔，听名字就知道是炎症刺激以后形成的。一般来说有些炎症是灰白的，碰上去有点痛，但这种情况一般来说也可以不手术，等炎症慢慢消退了就自然而然的好了。当然有些病人时间比较紧张，需要尽快把问题解决，因为通过药物保守治疗的话需要一周到两周时间，但手术的话很快，单个炎性外痔做手术切除可能第二天就能恢复正常。这是外痔。

    另外在讲一讲混合痔。混合痔原因和内痔是一样的，因为混合痔主要病因就是内痔外痔的病因，它的临床表现也是以便血、脱出、疼痛这些表现。

    大家还关系的一个事就是这个痔疮得了怎么治疗？下面来讲一讲治疗的原则。

    首先应明确的是无症状的痔是无需治疗的。痔治疗的目的是消除的症状, 准确的说痔是不可能根治的。改变饮食结构、养成良好的排便习惯, 是各种疗法方法的基础治疗。

    到了痔疮症状出现了而且很严重自己好不了，那我们就需要来干预它，主要是两个方面：

    非手术治疗：

    1、药物治疗:   内服药物，外用药物

    2、其他治疗：内痔硬化剂注射，胶圈套扎，痔动脉结扎术等

    手术治疗：

    1、混合痔外剥内扎术（Milligan-Morgan术） 

    2、吻合器痔环行切除术（PPH术)

    3、选择性痔切除术（TST术）

    一般来说非要等到医生来干预治疗了，非手术治疗是首选。有症状的痔 80%以上可经非手术疗法消除症状。

    手术治疗怎么来选择：1、经非手术治疗无效，症状严重影响生活工作的；2. Ⅲ—Ⅳ度的痔，症状严重影响生活质量的；3.血栓性外痔炎性期后。

    药物治疗主要分为内痔药物、外用药物。内治药物：主要为活血化瘀止血为主的中药及中成药和改善血管壁功能的药物本院常用的有：迈之灵、地奥司明片、消脱止、痔康片、龙血竭胶囊等。外用药物：主要为坐浴方、膏剂和栓剂等，本院常用的有：外科坐浴方、麝香痔疮栓、太宁栓、龙珠软膏等。

    非手术的治疗比较推荐的方法——硬化注射疗法

    药物：聚桂醇。

    适应症：II—III期内痔及混合痔的内痔部分。

    原理：药液注入痔核—无菌性炎症—硬化（缩窄血管，阻断部分循环，硬化萎缩，粘膜与肌层粘连固定）

    注意：临床上硬化、坏死无明显界线。坏死剂低浓度、小剂量可得到硬化结果，而大剂量，高浓度的硬化剂可得到坏死效果

    方法与适应症：粘膜下高低位注射法：治疗各期内痔。上法+外肌四点注射法：治疗混合痔  单“外肌”：静脉曲张性外痔、肛裂 肛管松弛可有一周，与内括约肌切断术原理相近 

    优缺点：方法简便，保持局部组织解剖、生理特征。适应症广，并发症少（相对其它注射疗法而言）。可重复治疗。远期疗效有待观察。

    其他疗法——乳胶圈套扎

    原理：将丝线结扎或乳胶圈套扎于内痔核的基底部，通过丝线的紧缩力或乳胶圈的弹力，阻断痔核的血液循环，使被扎痔组织因缺血而逐渐坏死脱落，经创面修复而获痊愈。

    注意：套扎法适用于II—III期颗粒分明的内痔，环状者不理想。外痔不可套扎。

    手术治疗：血栓外痔摘除术：对机化血栓，切开皮肤，摘除血栓，修剪多余皮肤达到创口平整。不可过早手术，否则炎症转移，别处又发。

    静脉曲张性外痔剥离术：切开皮肤，纯性剥离静脉丛，切除多余皮肤达创口平整。

    结缔组织性外痔切除术：过多、过大、影响清洁，切除即可。但对环状者，不宜全部切除，应放射状切除，留有皮桥，否则疤痕收缩，影响肛门舒张。

    混合痔外切内扎术：外痔切除术1．2．3，内痔结扎见结扎疗法。

    手术治疗——混合痔外切内扎术

    目的：去除曲张的静脉丛、血栓、多余的肛门皮肤、多余的直肠下部粘膜、感染的肛窦、肛乳头，并要截断动脉，最后作成平整、光滑、功能良好的肛管。

    注意点：看清括约肌的部位，不要损伤括约肌，不要钳夹、捻压、缝扎括约肌纤维，以减少术后疼痛，影响肛门功能。不要过多损伤肛门皮肤，两切口间要留皮桥，长度约0.6~1mm，切口要呈放射状，防止肛门狭窄。肛门的功能比美观更重要。

    下面讲一个PPH手术：

    1998年意大利人Anotonio Longo 发明，2000年欧洲已治疗5万例，目前已接近10万例。2003美国FDA年批准上市，当年就治疗2万例。我国自2001年7月在上海复旦大学附属中山医院由姚礼庆教授开展首例PPH以来，其应用愈来愈普及，以至于有人预测PPH将取代痔的传统手术，成为主流术式。我科于2003年开展PPH手术，迄今已成功施行近5000例。

    治疗原理：主要是悬吊、断流、减积。 悬吊：（固定）切除下移肛垫上方粘膜、粘膜下组织，通过疤痕收缩牵拉悬吊使肛垫复位、固定。断流：（减流）切除下移肛垫上方粘膜、粘膜下组织，同时缝闭直肠上动脉，减少肛垫血流而止血。减积：缝闭肛垫的主要血供，改善肛垫的瘀血状态，肛垫体积缩小。荷包位置放低，直接切除上1/3肛垫而减积。

    目的：由过去的以摧毁消除痔核为目的， 改为消除症状为目的。

    方法：由过去尽可能彻底的在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的。

    PPH手术优点：与外剥内扎术比较，手术时间短，术后短期疼痛轻微，病人恢复快，住院时间短。

    手术缺点：术后坠胀感或急便感较外剥内扎手术多见且持续时间更长，费用相对较高，远期复发率较外剥内扎术高。（20%V10%）

    手术过后会出现少量便血，表现：便纸染血、少量滴血，色鲜红或淡红，起身后便血即止。出现原因：术后大便干结，努挣后创面渗血。一般可以无需特别处理，如大便干结可多饮水，适当运动或口服软化大便的药物。

    特别要说的是大量出血，有两种情况一种是原发性出血，一种是继发性出血。

    1、发性出血（出血在术后24小时内发生）

    原因：结扎线未扎紧，发生松弛。 术中止血不完全，尤其是粘膜处的创面。创面压迫不紧，术后过早活动或过早排便。

    处理：若有休克：首先纠正休克。渗血者：止血粉加明胶海绵压迫止血，不易自止的渗血 可于创面上端健康粘膜下硬化注射止血。搏动出血：寻找出血点，结扎止血。止血药的应用：维K4、止血敏、安络血、中药止血药。避免过早活动和排便。

    2、继发性出血（出血在术后24小时后发生，一般术后5～7天脱线期）

    原因：在痔核坏死脱落期，因大便干燥，扩肛或剧烈活动，造成创面损伤和血栓脱落而致出血。 痔核坏死后，继发感染，组织脆嫩，血管易破裂出血，这种感染是慢性的，无高烧、红、肿、热、痛，但有里急后重，坠胀感明显——引起医生警惕。 有出血素质。

    继发性出血的特点：出血后积聚倒流入直肠壶腹，到一定量则排出，一般200～600ml，多可达1000ml，需发生休克。

    处理：同原发性出血。抗感染治疗。1%明矾液30ml，保留灌肠1/日，收涩止血。

    痔疮的预防主要是，多饮水、多进食膳食纤维,减少饮酒及辛辣饮食，保持大便通畅、防止腹泻、便后温水坐浴、保持会阴清洁等对各类痔的发生都有一定的预防作用。

    最后给大家做个简单的小结，首先痔疮不会恶变，但是便血不一定是痔疮，出现便血要及时就医以免漏诊。 结直肠肿瘤早期没有症状，或仅有偶发的便血症状，电子结肠镜检查是发现肠道粘膜早期病变的有效手段。一些发达国家已经电子结肠镜检查作为高危人群定期的体检项目。