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一、骨关节炎的认识

    骨性关节炎（Osteoarthritis）简称OA，是以关节软骨退变为主要特征的中老年人常见的骨科疾患，是导致关节肿胀、疼痛、畸形、功能障碍甚至残疾的疾病之一。是慢性骨关节病，中老年好发，女＞男。

    病名多样：退行性骨关节炎（Degenerative arthritis）、肥大性关节炎(Hypertrophy arthritis)、骨关节病(Osteoarthrosis)、增生性关节炎、老年性关节炎、软骨软化性关节病

    随着我国步入老龄化人口社会，OA发病率不断上升。世界卫生组织（WHO）从2000年起定于每年10月12日为“世界骨关节炎日”（World Arthritis Day），21世纪头十年为“骨关节病十年”(Joint and Bone Disease Decade 2000～2010年)。我国将2002～2012年确定为中国的“骨与关节10年”，即“中国骨骼与关节健康十年”

    祖国医学对本病的认识：在祖国医学归为“骨痹”，“腰腿痛”范畴。亦有认为属于“骨痿”证范畴，先痹后痿，是本痿标痹之证。《素问?痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“膝为筋之府”,又云：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动”、“筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”。张仲景《伤寒论》王焘的《外台秘要》《素问?宣明五气篇》曰：“肝主筋，肾主骨，脾主肉，肾主腰脚。”

    一般将其病机归为如下，肝肾亏虚、瘀血凝滞、痰瘀互结、外感风寒湿等诸多因素。

    分类：

    原发性骨关节炎，多发生于中老年，无明确全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定关系。

    继发性骨关节炎，可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天疾病。

    原发性膝关节骨关节炎的具体病因不明，是由力学、化学、生物、酶等多种原因通过不同或相同的机制作用引起的一组临床表现相近或相似的膝关节功能障碍为主的疾病，故又称为“膝关节功能紊乱综合症”（Joint Disorder Syndrome）。

    继发性膝关节OA多在局部原有的基础上发生，如畸形、创伤、和疾病都可造成软骨的损害，常见的如：半月板破裂、剥脱性骨软骨炎、佝偻病所致的膝内、外翻、膝关节韧带损伤后不稳、髌骨骨软化症、髌骨习惯性脱位以及骨节内骨折等导致日后发生骨关节炎。

    全身分布情况：

    骨关节炎多发生在运动较频、负重较大的关节部位，因此，全身骨关节炎的分布具体为：下肢最多、脊柱次之、上肢较少。下肢由于其既有负重重任，又有关节活动多且频的特点，因此为全身发病最高，估计约占55％左右。而且在下肢各关节中，膝关节发病最高，髋关节次之，踝关节较少。

    膝关节骨关节炎占门诊病人的大部，由于膝关节为平面关节而非球凹关节，其关节内与关节周围有大量韧带和软组织包绕，诊疗时必须与一些韧带损伤、半月板损伤、关节鼠等疾患相鉴别。

    髋关节骨关节炎中，有一部分病例为先天性髋臼包容不全，也就是髋臼发育不良患者，往往进入中年后出现症状；一部分病例与股骨头坏死同时出现。

    脊柱的骨关节炎发生率约占全身的40％左右，以颈椎、腰椎发病率较高，胸椎、骶椎较少。由于脊柱病较多，往往骨关节炎与各类脊柱病相互交叉重复，因此必须审视辨别。

    上肢的骨关节炎约占全身 的5％左右，多发生在手掌指关节、指间关节、腕关节、肩关节。

    二、骨关节炎的病因病机

    骨性关节炎的发生以体虚受邪为基本病机，肝肾亏虚、筋骨失养是其本，发病期间多以虚实夹杂为主，为“本虚标实”证。

    本虚者，责之肝肾不足、气血亏虚，筋骨失养。

    标实者，与慢性劳损、瘀血留着、风寒湿邪有关。

    发病因素：

    内因——肝肾不足、气血亏虚

    外因——慢性劳损、外感风寒湿邪

    原发性OA：与年龄增大、肝肾亏虚、气血不足、湿热下注等因素有关。包括性别、年龄、体重、气候、饮食、遗传等。

    继发性OA：与感受风寒、跌打损伤、过度劳累等因素有关。包括外伤性、先天性发育异常、代谢性、关节炎后遗症、 各类骨坏死。

    人到中老年，肝肾虚衰，关节软骨面变性越发明显，使软骨承受能力下降，强度减弱、损裂，关节面毛糙，以致出现屈伸不利，步履疼痛，甚至关节肿胀变形等骨痹症候。正如《素问》所云:“膝为筋之府”,又云：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动”、“筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”。

    “久行伤筋，久立伤骨”，肥胖增加关节负荷，使关节面不断受到损伤，小而反复的损伤极易引起骨性关节炎，日积月累，症状渐见增重。

    过度负重、慢性劳损等，引起关节软骨以及软骨下骨的损伤，络脉破损，血离脉道，溢于肌筋关节之间，久留不散，停积留着为瘀，是形成骨性关节炎病理因素之一。

    病理机制：

    肝主筋、肾主骨，肝肾不足，筋骨失养；慢性劳伤，关节受损；关节软骨是主要受累组织，表现为进行性软骨磨损、脱落、消失、软骨下骨暴露。

    除了进行性关节软骨消失，还有关节边缘反应性骨质增生、软骨下骨质增生、囊性变；以及日久关节囊纤维变性增厚、关节周围肌肉痉挛等改变。

    虚体受邪，痹阻经络关节，致使气血运行不畅，而致“不通则痛”。肝肾不足，则筋骨不得濡养，致使筋骨懈惰、痿弱无力，日久关节挛缩、紧张，而致“不松则痛”。

    三、临床表现 

    症状体征：关节疼痛及压痛、关节肿胀、关节僵硬、关节畸形、功能障碍。

    疼痛特点：早期－－始动痛：尤其在晨起或久坐以后出现，具有较明显的“痛－轻－重”的规律。负重痛：关节负重时疼痛，主动活动痛，重于被动活动，因主动活动时肌肉收缩加重了关节的负担。晚期－－静息痛：尤于夜间，一般认为与静脉血液回流不畅造成关节内压力升高有关，需不时变换体位缓解。

    关节僵硬特点：晨僵，活动后缓解，气压低或湿度大时较重，常为几分钟或十几分钟，很少大于30分钟。

    关节畸形和功能障碍：病情逐步发展，膝关节可出现内翻或外翻，关节边缘骨赘形成。主、被动关节活动范围减少，疼痛加重，休息后缓解。以后可转变为持续性疼痛或静息痛。关节韧带松弛可出现关节不稳感。

    诊断标准：按照美国风湿学会（ＡＣＲ）２０００年提出的膝骨关节炎诊断标准----临床＋放射学检查的两套标准进行。即必须有膝关节痛、骨赘两项，以及至少有下列３项中的一项：年龄>40岁、晨僵<30min和骨摩擦音、触痛骨增大及关节无明显的热度；凡符合其中一套标准即可纳入。&#x0D;

    四、中医药治疗&#x0D;

    OA的基本治疗目的是缓解症状，改善功能，延缓进程，和矫正畸形。减肥对髋、膝关节等负重关节的骨关节炎患者，应指导其适当减轻体重，减少关节的负荷及磨损，保护关节软骨。&#x0D;

    起居调适、合理调整劳动、锻炼强度，旨在减少对关节的负荷及磨损，保护关节软骨，对预防及治疗骨关节炎有重要意义。&#x0D;

    “五不”：不做爬山、爬楼梯的锻炼；不受凉；不坐低矮凳椅；不做甩腿、“磨刺”锻炼；不超负荷行走锻炼。&#x0D;

    合适的物理疗法，结合有氧运动进行有效配合，有助于提高关节周围肌肉力量及韧带弹性，强壮筋骨、滑利关节、延缓衰老。&#x0D;

    介绍几种针对骨关节炎的功能练习方法：锻炼的方式有站立位、坐位和平卧位。根据患者病情轻重、体质状况等具体情况，可有针对地选择应用。&#x0D;

    坐位和平卧位练功方法：膝部不承担体重，简单舒适，适合于中老年体质较弱者，包括以下方式：&#x0D;

    ①直腿抬高法：患者仰卧，患膝伸直位抬高30-40cm，股四头肌用力收缩，尽力维持在这一体位，实在坚持不住时，可放下休息。&#x0D;

    ②负重直腿抬高法：动作同上，只是在抬起的小脚上负担一定的重量，从1kg开始，逐渐增加到5kg。&#x0D;

    ③屈伸划圈练习：患者坐于床边，患膝下面垫一枕头，使之屈膝90°，练习屈伸摇转划圈活动。&#x0D;

    ④负重划圈练习：动作同上，只是在划圈活动时足踝前负重从2kg开始逐渐增加到5kg。以上各姿势，每次共锻炼5-10分钟，如体力好，可适当延长时间。每天早晚各做一次，并可酌情增加锻炼次数。经临床观察，合作良好的病员，上述锻炼可有效地减轻症状，预防复发。&#x0D;

    中药辩证论治：&#x0D;

    1、单纯疼痛型&#x0D;

    辩证要点：以病程较短，膝痛时轻时重，关节屈伸欠利，偶有轻度跛行为主症。&#x0D;

    化瘀通络止痛方：处方为：当归10g、丹参10g、炒白术10g、白茯苓10g、鸡血藤12g、秦艽10g、生薏苡仁15g、制南星10g、独活10g、仙灵脾10g、鹿含草15g、生甘草5g。&#x0D;

    方解：鸡血藤、制南星为君药，功可祛风胜湿、温经和络、消肿止痛；丹参、当归既能活血又能补血；独活、秦艽既祛风又散寒，生薏仁、炒白术可搜逐筋络湿邪，兼有健脾和胃之功，而配以白茯苓淡渗利湿，以增强消肿退水之力；配伍仙灵脾、鹿含草补肝肾、强腰膝、壮筋骨以治其本。&#x0D;

    2、肝肾亏虚证&#x0D;

    临证表现：为膝部酸软、微肿或不肿，疼痛麻木，筋脉牵急，屈伸欠利，步履尚可，不耐久行，头晕目眩，腰膝酸软，面色少华，脉细苔薄。&#x0D;

    病机：在于慢性劳损，积劳成疾，或平素肝肾不足，阴血亏虚，筋骨失养。&#x0D;

    治疗：重在补益肝肾，壮筋活络，偏于肝血不足者，骨痹1号方去制南星，加熟地、枸杞；偏于肝肾阴虚者，骨痹1号方去制南星、米仁，加川断，知母。&#x0D;

    3、气虚瘀阻证&#x0D;

    临证表现：为膝部酸痛绵绵，遇劳加剧，休息则轻，皮色不变，体倦乏力，脉细软无力，舌淡紫苔薄白。&#x0D;

    病机：重点在于平素体虚气弱，或因久伤耗气，气虚宣化不力，血行不畅，络脉不通，瘀滞不宣。&#x0D;

    治疗：用益气化瘀方去制南星、独活，加黄芪、桑枝以益气行瘀，温经活络。&#x0D;

    4、肿痛发热型&#x0D;

    辩证要点：本型患者病程较长，常因劳累或受寒而加重，且多两侧同病，一侧较重，膝部漫肿，皮温升高，不能下蹲，步履艰难。&#x0D;

    中方：牛膝6g、生薏苡仁15g、苍术8g、炒白术8g、银花藤12g、地龙10g、大蜈蚣2条、茯苓8g、炒黄柏6g、骨碎补10g、木瓜8g、羌活10g、独活10g、生甘草5g。&#x0D;

    方解：以银花藤、木瓜为主药，配以苍术、黄柏清湿热而功可下行，白术、薏苡仁、茯苓既可搜逐筋络湿邪，又有健脾和胃之功；地龙、蜈蚣为入络之良品，功能通经和络，与牛膝、骨碎补合用，既可引诸药下行直达病所，又有补肝肾、强腰膝、壮筋骨之效用，全方清补兼施，共奏舒经活络，消痹止痛之功。&#x0D;

    5、湿热证&#x0D;

    临证表现：为形体肥胖，膝部肿势弥漫，胀痛重着，局部温热拒按，屈蹲受限，步履艰难，口干、小溲短赤、脉濡细、舌红、苔黄腻。&#x0D;

    病机：为素体肥胖，痰湿壅盛，湿热下注，痰湿相化生湿热，侵淫骨节肌腠。&#x0D;

    治疗：祛痰化湿方去骨碎补，加泽泻以清利湿热。&#x0D;

    6、寒瘀痹阻证。&#x0D;

    临证表现：证见膝部冷痛，或麻或胀，喜温恶寒，遇冷则甚，皮色不变。天气阴霾，疼痛加重，涩僵着，尤以晨起为著，常伴有体畏寒，舌质淡紫，脉沉迟细涩。&#x0D;

    辩证分析：血得热则行，遇寒则凝，寒邪外侵，与血相结，乃致气血运行涩滞，寒瘀痹阻为患。&#x0D;

    治疗：祛寒化瘀除痹方去苍术、黄柏、薏仁，加片姜黄、炙乳香、玄胡，重在经祛寒散瘀。&#x0D;

    7、瘀聚骨痹证&#x0D;

    临证表现：证见膝部肿胀变形，按之坚实胀痛，屈伸活动明显受限，动则咿轧有声，扶杖助行，步履艰难，动作迟缓，苔薄白，质淡，脉细缓。&#x0D;

    辩证分析：本型多为年老体弱，肝肾虚衰，陈伤宿瘀凝滞，气血络脉失和，风寒入络入骨合而成痹。&#x0D;

    治疗：采用化瘀除痹方去生苡仁、炒白术、苍术、黄柏，加桑寄生、蜈蚣、地鳖虫、山甲片、熟地，重在补肝肾，益气血，通络除痹。&#x0D;

    中药外治：中药外治，其外治之法因人而异、因证变化、灵活多样。金黄膏为我科临证运用多年的外敷药，药性有寒热偏颇，我科根据中医辨证施治思想，“三黄”组合，形成了全新概念上的 贴敷疗法。正如《理淪骈文》所述“外治之理及内治之理”，多年运用临床疗效显著。&#x0D;

    中药熏洗方：宽筋散（处方：牛膝10g、防己10g、苏木10g、红花10g、伸筋草15g、透骨草10g、大蜈蚣2条、条艾叶10g、茯苓皮10g、）根据患者病情辨证加减，令患者每日熏洗，其主要作用是舒筋活络、活血化淤，使膝关节经络通利，气血运行通畅。&#x0D;

    骨关节炎作为一种退行性疾病，目前尚无有效的根治方法。可通过各种治疗干预方法来达到减轻疼痛、保持和改善关节活动度、以及预防关节功能障碍的目的，即所谓的“骨质增生无害化”，改善生活质量。