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一、头痛

（一）头痛的西医观

1、头痛的定义

头痛是指以患者自觉头部（自眼以上至枕下部区域）疼痛为主要临床表现的病症。临床上，头痛常可有不同的伴随症状，例如伴有剧烈呕吐时常提示颅内压增高，伴眩晕提示小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足的可能，伴发热提示有全身感染性疾病或颅内感染可能，慢性进行性头痛伴精神症状提示颅内肿瘤可能，慢性头痛突然加剧伴意识障碍提示脑疝发生的可能，伴视力障碍提示青光眼或脑瘤存在的可能，伴脑膜刺激症提示脑膜炎可能，伴癫痫发作提示脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤存在的可能，伴神经功能紊乱则可能是神经功能性头痛。

2、头痛的分类

根据发病的缓急，头痛可分为急性头痛（二周内）、亚急性头痛（三个月内）和慢性头痛（三个月以上）；根据头痛的严重程度可分为轻度、中度和重度头痛；根据病因可分为原发性头痛和继发性头痛。

3、头痛的发生机制

头痛的发生机制比较复杂，常与以下因素有关：①血管因素：各种原因所致颅内外血管收缩、扩张以及血管受牵引或伸展；②脑膜受刺激或牵拉；③具有痛觉的颅神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉；④头颈部肌肉的收缩；⑤五官和颈椎病变引起头面痛；⑥生化因素和内分泌紊乱；⑦神经功能紊乱等。

4、头痛的病因

头痛的病因很多，常见的有①全身性疾病：如急性感染、心血管疾病、中毒等；②颅外病变；③颅内病变；④神经官能症（神经衰弱及癔病性头痛）。

颅外病变引发的头痛：常见的有颅骨疾病（颅底凹入症、颅骨肿瘤）、颈椎病及其他颈部疾病、局部神经痛（三叉神经痛、舌咽神经痛、枕大神经痛）、眼耳鼻及牙病所致的头痛。

其中，枕大神经痛是指枕大神经分布范围内（后枕部）阵发性或持续性疼痛，也可在持续痛基础上阵发性加剧。其病因有神经炎、上呼吸道感染、流行性感冒、疟疾、风湿病、糖尿病、甲状腺病、酒精、铅中毒、枕部、颈部外伤、颈椎病、类风湿性脊椎炎或转移癌，颅底凹入症、枕大孔狭窄、寰枕融合、寰枢脱位、上颈椎椎体分隔不全、小脑扁桃体下疝、椎管内肿瘤、枕大孔区肿瘤、粘连性脊髓蛛网膜炎、脊髓空洞症，枕下关节韧带损伤、寰椎前后弓骨折，寰枢椎半脱位、颈肌损伤等。

枕大神经痛的临床表现是一侧或两侧后枕部或兼含项部的针刺样、刀割样或烧灼样疼痛，痛时病人不敢转头，头颈部有时处于伸直状态。查体可发现神经出口处有压痛、枕大神经分布区(C2-3)即耳项线以下至发际处痛觉过敏或减退。    枕大神经痛的治疗通常以药物为主，必要时还可局部封闭治疗。

颅内病变引发头痛，常见病因有：①感染（脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿）；②血管病变（脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形）；③占位性病变（颅内肿瘤、寄生虫病）；④颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症；⑤其他（偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫）

顽固性头痛需要高度警惕脑肿瘤的存在。中医古籍中无脑肿瘤的记载，只在“头痛”、“真头痛”、“头风”等疾病中提到了一些与之类似的症状。例如，《灵枢?厥病篇》：真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。《中藏经》：头目久痛，卒视不明者，死。

当代中医认为脑肿瘤形成的机制是：若外感六淫之邪，机体的气血阴阳失于平衡，导致清阳不升，浊阴不降，以致气血郁结于脑内，日久成积；若忧恚郁怒，则气机运行失畅，无以行血而致瘀血阻滞；因气滞津停、聚湿成痰；气郁日久化火，灼津成痰；痰瘀交阻，积于清窍。

脑肿瘤的治疗：西医主要是手术+放疗+化疗，以祛邪为主；中医主要是中药+针灸+拔火罐等，以扶正为主。

服中药后病灶缩小的典型案例：① 徐××，男，58岁，左枕星形细胞瘤Ⅱ级术后，服中药1年后病灶明显缩小；② 肺癌脑转移患者服中药7个月后脑内31个病灶缩减为14个。

（二）头痛的中医观

1、头痛的中医病因病机

中医认为头痛分外感头痛（风邪所致，多兼寒、湿、热）和内伤头痛（肝阳上亢、肾阴不足、气血虚弱、痰浊、瘀血等所致）

头痛的病机是气血逆乱（外邪、肝阳上亢）、瘀阻脑络（痰浊、瘀血）和            脑失所养（肾阴不足、气血虚弱）。

2、头痛的中医诊断

辨证：1、辨外感内伤：外感头痛（风邪、风寒、风热、风湿）、内伤头痛（痰浊上扰、气滞血瘀、肝阳上亢、气血不足、肾阴不足）；2、辨位归经：阳明头痛——前额痛、少阳头痛——侧头痛、太阳头痛——后枕痛、厥阴头痛——巅顶痛。

3、头痛的中医治疗

基本治疗原则：疏经活络、通行气血、中药辅以针灸、虚补实泻。

（1）按外感、内伤辨证治疗

① 外感头痛：祛风通络、散邪止痛。主穴：百会、太阳、风池、列缺；风寒：风门、合谷（风门配灸法）。风热：大椎（点刺出血）、泻鱼际；风湿：偏历、阴陵泉。

② 内伤头痛：实者疏通经络，清利头窍；虚者疏通经络，滋养脑髓。主穴：百会、头维、风池；肝阳上亢：太冲、太溪、侠溪，若侧头痛再加太阳、率谷、悬颅、外关；痰浊上扰：太阳、中脘、丰隆、阴陵泉（化痰降浊、通络止痛）；气滞血瘀：阿是穴、内关、血海（行气活血、化瘀止痛）；气血不足：气海、血海、足三里（益气养血、补虚止痛）；肾虚头痛：太溪、肾俞、悬钟。

（2）按头痛部位分经治疗

阳明头痛：印堂、上星、阳白（攒竹透鱼腰及丝竹空）；合谷、内庭。

少阳头痛：太阳、率谷、悬颅（角孙、风池）；侠溪、外关。

太阳头痛：天柱、后顶、风池；后溪、申脉 (昆仑)。

厥阴头痛：百会、前顶、通天；内关、太冲（太溪、涌泉）。

全头痛：百会、印堂、太阳、头维、天柱、风池；合谷、外关、内庭、足临泣。

（3）其他疗法

电针：针刺以上穴位后，加以连续密波或疏密波。

耳针：枕、颞、额、皮质下、肝阳、神门

皮肤针：重叩太阳、印堂及阿是穴，全头呈网状叩打。

刺络法：可在耳尖或百会穴放血，适用颅内高压、五官科疾病头痛。

火针：取阿是穴，适用血管性头痛、顽固性头痛。

耳穴贴磁法：有镇痛、消炎，调节植物神经功能，适用急性头痛或慢性头痛发作时。

穴位注射：选用维生素B12、当归注射液，注射风池、曲池、足三里等穴。

4、典型案例：

① 眉间疼痛：患者王某，男，40岁，反复眉间疼痛数年，往两边放射。治疗：一针见效，明显缓解。

② 眼球疼痛：患者孙某，女，51岁，左眼球疼痛1周，进行性加重。治疗：二针见效，缓解70%。

③ 前额疼痛：患者郭某，女，54岁，反复左额头痛20余年，加重1周入院。服用大量止痛药物，效果不佳。治疗：腿部、头部、耳后取穴，三周左右疼痛基本消失，停服任何止痛药物。

④ 疱疹后遗神经痛：患者周某，女，63岁，右侧额面部疱疹后剧烈疼痛2月。治疗：服用大量止痛药物，效果差。在西医院疼痛科治疗无效。来我院予以               针灸+放血疗法，疼痛明显缓解。

二、面痛

面部最常见的严重疼痛是三叉神经痛，它是一种发生在面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛。有时也被称为“脸痛”，容易与牙痛混淆。

三叉神经痛的病因常见于炎性浸润、动脉粥样硬化压迫以及桥小脑角肿瘤、鼻咽癌、三叉神经节肿瘤、脊索瘤、多发性硬化等。

三叉神经痛的特点：疼痛发作前常无预兆，为骤然发生的闪电样、短暂而剧烈的疼痛。患者常描述为烧灼样、针刺样、刀割样或撕裂样的剧烈跳痛。有时伴有面部发红、皮肤温度增高、眼睛结膜充血、流泪、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕等症状。有的患者甚至在床上打滚、撞墙、跳楼。疼痛每次发作时间可由数秒钟到数分钟后骤然停止，间歇期间如正常人，少数可仍有烧灼感。一般夜间发作较轻或停止，但严重者亦可通宵频繁发作不能成眠或睡后痛醒。疼痛大多逐渐加重，发作次数渐频繁，甚至数分钟发作一次以致终日不止。病程可周期性发作，每次发作期可持续数周或数月，缓解期可由数天或数年不定。发作周期似与气候有关，春季与冬季较易发病。疼痛可因洗脸、刷牙、进食等动作而诱发。患者往往不敢刷牙、吃饭，甚至喝水、说话都会触发三叉神经痛发作，从而影响正常的生活和工作，被人们称为“天下第一痛”。

治疗上西医首先药物治疗，使用神经营养药物、卡马西平、加巴喷丁等。药物治疗效果不佳时考虑手术治疗，如射频毁损术、微血管减压术、伽玛刀等。其中，三叉神经微血管减压术止痛效果明显，非破坏性，副损伤少，复发率极低，是目前国际公认的治疗三叉神经痛的最安全、最有效的方法。但是，手术也有可能出现各种并发症，如脑干梗死、同侧听力下降或消失、面瘫、面部麻木、小脑挫伤、颅内出血，脑脊液漏及皮下积液、颅内感染等，其发生率在3.1-13.3%，死亡率在0.1-1%。虽然该疾病给患者带来巨大的痛苦，但非致命，故患者及家属对手术的疗效及安全性均有很高的要求，对于术后并发症则难以接受，很多患者害怕手术、排斥手术、拒绝手术。

三叉神经痛在中医学中属“偏头痛”、“头风”、“面痛”等病证范畴。其病机：头为“诸阳之会”、“清阳之府”，手足三阳脉均会于此，五脏六腑之气血精华皆上注于头，外邪、内伤或内外合邪使脏腑功能失调，经络痹阻，气血逆乱上犯于头面而痛。病因：主要在于风邪和淤血。风邪致使血气闭郁 ，经络痹阻，不通则痛。治则：祛风化瘀通络。

典型病例一：患者韦××，女，81岁，3年前因右侧面部三叉神经痛在上海某医院行射频毁损术，术后2年疼痛消失，随后疼痛再次出现，并且进行性加重，进食困难，服用西药卡马西平等无效，患者不愿手术，要求中药治疗，服中药1周后，疼痛减轻，已能正常说话、进食，再服1周后，疼痛进一步减轻，精神佳，说话、进食均自如，再续服数周后疼痛明显好转，生活如常，停用中药，只服少量卡马西平、加巴喷丁维持疗效。

典型病例二：陈××，男，79岁，右侧面部三叉神经痛行微血管减压术后5年复发，服用西药卡马西平效果不佳。治疗：中药+外涂特制药水。疗效：服药4天后，疼痛开始减轻，1月后疼痛基本消失，洗脸时局部偶有轻触痛。

典型病例三：毛××，男，68岁，左侧面部三叉神经痛曾行3次射频毁损术、神经阻滞术、微血管减压术均失败。治疗：中药+外涂药水+针灸。疗效：疼痛基本消失。

典型病例四：孟××，男性，76岁，右侧面部三叉神经痛30余年，痛得不敢讲话，长期服用卡马西平，无显效，因高龄不愿开颅手术，服中药5天，疼痛开始缓解，12天后疼痛缓解70%，续服中药7天后疼痛缓解80%，已能正常说话、进食，喝水仍有少许疼痛，再服1个多月后疼痛完全消失，予停中药，继续服用卡马西平2月余，疼痛一直未再出现，停用卡马西平，疼痛也未复发。

笔者治疗的一组病例的疗效：总数近50人，高龄多见，不愿手术。病程1月-30年。治疗：中药+针灸+外涂自制药水为主。疗效：平均1周左右疼痛缓解50%，1月左右疼痛基本消失。连续服药3周停药后偶有疼痛，连续服药2月者停药后多无疼痛复发。随访时间最长达646天。

三叉神经痛患者注意事项：生活、饮食要有规律，保证足够的睡眠和休息，避免过度劳累。保持心情舒畅，切忌冲动、生气、抑郁寡欢。树立治疗疾病的信心，积极配合医生治疗。适当参加体育运动，锻炼身体，增强体质。动作轻慢，尽可能避免一切诱发疼痛的因素，如洗脸、刷牙等，尽量避免刺激扳机点。寒冷天注意保暖，避免冷风直接刺激面部。进食较软的食物，因咀嚼诱发疼痛的患者，则要进食流食，切不可吃油炸物、刺激性食物、海鲜产品以及热性食物等。坚持治疗，不要随意停药，以求根治。

小结：头面部疼痛表现多种多样，诊断上需注意仔细辨别，治疗上中西医结合治疗头面痛具有明显优势，值得推广。