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足部解剖结构复杂，有28块骨、33个关节、百条韧带和肌肉，主要功能是负重，并推动身体向前移动，据统计人每天行走约8000-10000步，足踝疾病在临床十分常见，病因包括外伤和退行性改变。本次讲座就成年人常见足踝疾病诊治的相关内容进行介绍。

一、足和踝的解剖与功能

（一）足踝解剖

足是非常复杂的器官，髋关节、膝关节等由 2-3 块骨组成。而足由 28 块骨（其中包括2块籽骨）组成。

1、按功能分类

（1）前足

前足包括 5 块跖骨和 14 块趾骨，主要功能为屈伸，负责行走时推进身体重心向前移动。

（2）中足

中足主要由 5 块跗骨组成，包括骰骨、 3 块楔骨、舟骨，5 块跗骨之间两两相连，构成 5 个关节，活动度小，功能主要是维持稳定性。

（3）后足

后足由跟骨和距骨组成，主要是构成足的两大关节，踝关节和距下关节。

（二）足踝功能

足踝的功能主要包括缓冲下肢冲击力、适应各种地面、推进身体重心前进。

首先足踝位于身体最低端，因此任何下肢行走或跑步、跳跃时，身体所遭受的冲击力首先由足踝向上传达，足踝主要缓冲下肢应力。

第二足踝本身具有很多小关节，能够通过各关节间功能上的协调，适应各种高低不平的地面或坡度。

第三，行走时身体向前，踝关节通过脚后跟把重心从足弓一直前移至拇趾，使身体向前推进。推进过程是小关节、各关节的配合。

二、常见的足踝问题

足踝很重要，只要行走都会涉及足踝，随着年龄增大，小关节更加容易损伤。常见的足踝疾病主要位于前足部和后足部。

（一）前足部疼痛

前足部疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛，急性疼痛包括骨折和痛风，慢性疼痛包括拇外翻、跖间神经瘤、拇僵直、籽骨炎。临床以慢性疼痛常见。

1、骨折

骨折多由外伤引起。 骨折的治疗方案取决于骨折的部位和移位程度，可采用石膏固定、手术治疗等方法。

2、痛风

痛风为嘌呤代谢疾病，多见于男性。主要原因是酒、肉、海鲜摄入的过多，这些食物中含有的大量嘌呤进入到人体后，无法排泄出去，在体内堆积，导致尿酸浓度增高，进而在软组织如关节膜或肌腱里形成针状结晶，导致身体免疫系统过度反应而造成炎症，引起剧烈的疼痛。痛风好发于第一跖趾关节，随着时间延长，痛风会波及全身各个关节，甚至在关节的周围形成痛风石，导致关节变形。

痛风的治疗主要是保守治疗，急性期常用药物包括秋水仙碱和非甾体止痛药。

3、拇外翻

拇外翻的表现为大脚趾向外侧偏斜，严重者第二趾骑跨其上，拇趾基底内侧骨突形成。其病因主要为长期穿尖窄高跟鞋，其次为遗传因素。由于第一、第二跖骨间角的增大以及内侧骨突的形成，使前足增宽，加重着鞋难度，内侧骨突长期挤压、磨擦，形成“拇囊炎”，表现拇趾内侧反复红肿热痛，随着前足横弓的变平，拇趾基底（第一跖骨头）负重点逐渐向外移至第二、三趾基底，引起第二、三趾底部胼胝并疼痛，第二趾由于骑跨，形成仰趾畸形，背侧皮肤与鞋面长期磨擦致皮损炎症。

拇外翻好发于中老年人，临床上根据其解剖学上的病理改变，主要依据拇外翻角和第一跖骨间角的不同，分为轻、中、重三度。对于轻、中度者，通过改穿宽松的鞋，穿戴拇外翻矫形器可部分矫正和控制病情发展，减轻症状。而对于部分中重度患者，畸形和疼痛影响日常生活和工作，则需要手术治疗。拇外翻手术治疗方式众多，主要分为软组织手术、骨矫形手术及软组织结合骨矫形手术三大类。每种手术方式均有它对应的临床适应症，需骨科或足踝专科医生严格掌握，术前周密计划，才能确保术后取得良好疗效。

4、Morton神经瘤

Morton神经瘤是足部受刺激或损伤而引发的神经组织的良性增生。临床表现为3、4趾骨底的前足痛，活动后加重，休息后能缓解。治疗方案：在一般情况下，医生大多先使用保守治疗，包括休息足部、改换合脚的鞋子、使用脚部弓形支架或垫子、以及服用一些非处方药，来减轻炎症和缓解疼痛。如果病况比较严重，则可能需要皮质类固醇注射治疗或手术治疗。

5、拇趾强直

拇趾强直是指拇趾基底部关节疼痛、僵硬，逐渐弯曲困难。它是一种影响大脚趾根部关节的退变性关节病。治疗措施包括：定制的矫形鞋，非甾体止痛药，理疗。严重病例可能需要手术治疗。手术方案有去除关节周围形成的骨赘、关节融合或关节置换。

6、籽骨炎

导致籽骨炎的主要原因是运动量的增加。 籽骨炎的治疗包括休息或/和应用止痛药物。

（二）后足部疼痛

跟痛症可分为跟跖侧疼痛和跟后部疼痛。跟跖侧疼痛位于跟骨跖侧，足底靠内；跟后部疼痛为跟腱部疼痛，位于跟骨后。

病因：跟跖侧疼痛可由足底腱膜炎、足跟垫萎缩、神经卡压综合征、跟骨疲劳骨折等原因引起；跟后部疼痛可由跟腱及其周围炎等原因引起。

1、足底腱膜炎

（1）病因

足底腱膜炎的确切原因还不十分清楚，可能与步行跖趾关节背伸、跟骨内侧结节疲劳骨折、跖腱膜附着部骨膜炎、趾短屈肌止点炎症、中老年女性，肥胖等有关，与骨刺关系不大。

正常走路时足呈弓形，跖腱膜起稳定足弓的作用，随年纪增大或由于过度疲劳，长时间行走时不断牵扯跖腱膜，将应力转移至跖腱膜在跟骨的附着处，该处力量薄弱，容易损伤，反复牵拉可导致跖腱膜起点不发生小撕裂伤，引起炎症水肿，最终导致疼痛。另外由于跖腱膜位于跟骨内侧结节，部分患者长距离行走后跖腱膜本身无异常改变，但该结节发生疲劳骨折，出现水肿炎症，骨折修复时产生骨刺，从而影响跖腱膜的附着，引起疼痛。随年龄增长，足部的肌腱和韧带发生退变，而退变的韧带不能耐受正常的日常生活，也可引起足底腱膜炎。

临床诊断时常会混淆骨刺与足底腱膜炎，以骨刺引起的足底腱膜炎，骨刺的位置在 X 线常与跖腱膜的跟骨附着部位重合。实际上，骨刺多集中于趾短屈肌起始部而非在于足底筋膜疼痛部。 据研究发现，跟骨骨刺发生率在足底腱膜炎组为85％，对照组为46％。跟骨骨刺不是引起疼痛的原因。故自上世纪90年代开始对足底腱膜炎的手术治疗基本摒弃了跟骨骨刺切除术。

（2）临床表现

足底腱膜炎的病因虽然尚不明确，但其共同的临床表现为跟骨内侧结节，跖腱膜起点处压痛；起步痛，持续走路后缓解，但静息后活动疼痛；拇指主动背伸，牵拉跖腱膜，可加重疼痛。

（3）治疗

足底腱膜炎是临床常见疾病， 90% 的患者非手术治疗有效。部分患者可自愈，少数患者可反复数年。物理治疗主要包括冰敷和牵拉锻炼，其他如纠正足部力线不正（支撑性足垫，跟骨垫），夜间夹板，石膏托固定等。药物治疗主要是非甾体类抗炎药物，局部封闭等。

部分由于跟腱挛缩所致的筋膜炎引起的跖痛症，可以通过牵拉锻炼，用手握脚，前足背伸，牵拉跖腱膜，防止跟腱挛缩。坚持每天进行锻炼可以有效减轻足底腱膜炎患者的疼痛。

平足患者因脚弓塌陷引起的跖腱膜牵拉可通过使用支撑性足垫（足弓垫），将足垫起，以减轻跖腱膜张力。也可根据患者足部力线不正的的具体情况制作跟骨垫来进行调整。

2、足跟垫萎缩

（1）原因：足跟垫为跟骨下方，富含脂肪的一块组织。本病好发生于 50岁以上，由于水分、胶原以及弹性的丢失，造成足跟垫的萎缩。

（2）临床表现：疼痛多呈深部痛，无放射性，集中于跟骨结节中央承重部位。易被误诊为足底筋膜炎，赤足行走或走在坚硬的表面易诱发，少走路则减轻。跟骨结节足底侧易出现压痛，与肿胀程度相关。疼痛通常与踝关节、足趾活动度及结节压迫无关。

（3）治疗：非甾体止痛药，合适的鞋，特制的矫正支具，硅胶杯。由于本病多由机械原因引起，减少挤压及负重是有效的方法。局部封闭应该避免，因为其容易造成远期进一步的萎缩。手术方法也不推荐，尚无有效的方法处置或者更换为新的足跟垫，反而容易造成皮肤坏死等其它并发症。

3、神经卡压综合征

（1）原因：足部结构复杂，许多肌腱、神经会通过凹凸不平的骨表面到达其相应位置，行进过程当中，会经过很多的骨隧道，或者韧带跟骨形成的隧道。如果隧道有肿 胀、骨折、骨刺等会导致隧道内容物增加而产生高压，压迫神经，出现卡压综合征。右图为内踝，可见胫后神经，其分支为足底外侧神经，足底外侧神经从内侧经足底延伸至外侧，转折处易受韧带压迫，出现足底外侧神经卡压综合症，导致患者出现疼痛表现

（2）临床表现：疼痛多位于跟骨前 4-5cm，或在跟骨结节远端，疼痛多为炽热痛，沿外侧足底放射。其多与足底筋膜炎并存。体格检查包括：腓肠肌比目鱼肌是否萎缩以及足后部的力线。足后部由于胫后肌腱力量不足所致的外翻与马蹄足所致的内翻可以加重症状。当足部跖屈与旋前时，外侧足底压力最高。叩击时疼痛可诱发。慢性疾病时足底外侧感觉减退。神经电生理图可用于诊断狭窄部位是否有神经卡压。

（3）治疗：早期包括：休息，冰敷，非甾体止痛药，足后部力线异常的矫形，局部的理疗。如果保守治疗无效且症状持续3月，可以考虑手术减压。包括：松解覆盖在神经表面的拇展肌的深、浅筋膜。对于开放手术而言，89％的患者满意率较高。

4、跟骨疲劳骨折

（1）原因：作为全身最大的跗骨，跟骨的压缩骨折并不常见，其发生率仅位于跖骨之后。好发于运动员，军人，以及骨质疏松的老年人。多由于反复的负荷过重以及骨吸收与成骨不一致引起。

（2）临床表现：疼痛多剧烈，弥散沿着跟骨内外侧分布。活动及负重时加重，休息时也不见得减轻。沿跟骨外侧有压痛，跟骨挤压实验阳性。

（3）诊断：跟骨侧位片在症状产生 2-8周后可以显示跟骨骨小梁的破坏，尽管这些图片在疾病的早期多被认为正常。与正常骨小梁垂直的硬化骨线预示着压缩骨折的愈合。当疼痛持续而平片没有证据时，MRI或者骨扫描有助地诊断。

（4）治疗：包含积极的处理，短腿石膏固定 4-8 周。还包括补充维生素D以及进行骨密度检测。经过固定后，正常活动可以恢复。预后是良好的，极少需要手术。严重的错位与力线异常不常见，不愈合的可能低。

5 、跟腱及其周围炎

常见的跟腱及其周围炎包括止点性跟腱炎、非止点性跟腱炎、跟腱周围炎、跟腱周围滑囊炎。

（1）病因及表现

跟腱遭受过度应力、反复微小损伤、体重肥胖、老年人肌腱有退变、足部力线异常是引起跟腱及其周围炎的主要原因。

跟腱及其周围炎主要表现为跟后部、跟腱止点或附近压痛，肿胀。

（2）治疗

①休息，冰敷；

②非甾体止痛药；

③支具、矫形鞋，垫高鞋跟。垫高鞋跟可缓解跟腱张力，穿软帮写可减轻周围对跟腱的压迫；

④必要时可行手术治疗。

有部分跟腱炎的患者，其跟骨后上突增生比较明显，称之为Haglund畸形。其跟痛的症状是由跟骨后突与跟腱撞击产生。在保守治疗效果不佳的情况下，可以手术治疗切除增生的跟骨后上结节。

（三）踝部疼痛

骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是一种退行性疾病,其主要表现为关节软骨的退变损伤、关节边缘以及软骨下骨的反应性增生,临床上又称为老年性关节炎、退行性关节炎、肥大性关节炎等。从受累关节来看，膝关节骨性关节炎的发病率最高。而踝关节骨性关节炎亦是老年人的常见疾病，其临床表现为缓慢发展的踝关节疼痛、局部压痛、关节僵硬、肿胀以及活动受限等。

踝关节骨性关节炎的诊断较为容易，主要依据患者的临床表现及影像学检查结果。Ｘ线片在病变早期也没有明显的异常，随着病情发展逐渐出现踝关节间隙狭窄。病变发展到后期，关节间隙明显狭窄，关节边缘骨赘形成，负重区软骨下可有囊性改变。CT及MRI检查则更为敏感，可在早期发现踝关节软骨及软骨下骨的异常改变。

按照世界卫生组织（WHO）关于骨关节炎的阶梯式治疗指南，对于不同分期的骨关节炎患者采取不同的治疗措施。如果病变还处于早中期，可选择保守治疗，比如减轻体质量，改变不良的生活和运动模式，理疗，外用药物或口服药物治疗等，必要时可以尝试关节腔透明质酸钠注射。对于晚期的踝关节骨性关节炎的患者，可采取关节置换或关节融合等治疗方法。